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Pflege- und Behandlungsfehler – aus pflegewissenschaftlicher Sicht

I. Einleitung

In den Gesundheitseinrichtungen werden weltweit täglich Hunderte von Millionen Menschen untersucht, behandelt und gepflegt. Schätzungen zufolge erleiden jährlich Hundertausende von Patienten im Rahmen der medizinisch-pflegerischen Leistungserbringung unerwünschte Ereignisse, die zu kleineren oder grösseren, vorübergehenden oder dauerhaften Gesundheitsschäden oder sogar zum Tode führen.1 Mit Schlagzeilen wie «Baby tot – Mutter seit elf Jahren im Wachkoma»,2 «Manchmal werden Patienten vergessen»3 oder «Rund 19000 Tote jährlich durch Behandlungsfehler»4 weist die Presse die Bevölkerung vermehrt darauf hin, wie gefährlich die Gesundheitsversorgung ist. Tatsächlich zeigt sich bei näherer Betrachtung unser modernes Gesundheitsversorgungsystem mit seinen Gemeinschaftspraxen, Langzeitpflegeeinrichtungen, Regionalspitälern und Universitätskliniken usw. als eine komplexe, technisierte, höchst arbeitsintensive und -teilige Hochrisikoindustrie, die höchsten Qualitätsansprüchen genügen soll. Wenn Patienten zu Schaden kommen, obwohl doch eigentlich gut ausgebildete Profis ihr Bestes geben, um Krankheiten zu heilen, Verletzte zu versorgen und Verzweifelten zu helfen, tauchen rasch die folgenden Fragen auf: Wie konnte das passieren? Und, wer hat einen Fehler gemacht? Oberflächlich gesehen scheint jeweils rasch klar zu sein, dass es sich um menschliches Versagen oder Fehlverhalten handelt und jemand schuld sein muss und die Verant- Aus der ZeitschriftPflegerecht 1/2016 | S. 12–23 Es folgt Seite № 13wortung zu tragen hat. Wie kann es also sein, dass Fachleute wie Ärzte und Pflegepersonen in ihren beruflichen Domänen Fehler machen und ihre Patienten zusätzlich Gefahren aussetzen, sie verletzen und sogar schädigen können?

Um diese nicht ganz einfachen Fragen zu beantworten, holen wir in diesem Beitrag etwas aus und bringen Licht in die komplexe Gesundheitsversorgung, in dem wir vier Aspekte näher erörtern: 1) Was ist ein Pflege- oder Behandlungsfehler?, 2) Wie und warum entstehen Pflege- oder Behandlungsfehler?, 3) Wie wird mit Pflege- oder Behandlungsfehlern umgegangen, um das Wiederauftreten zukünftig zu vermeiden? und 4) Wie kann Patientensicherheit im Auge behalten und gewährleistet werden? Auf die psychischen und emotionalen Folgen, die unerwünschte Ereignisse und Fehler auf die Patienten und die beteiligten Fachleuten haben können, wird in diesem Beitrag nicht eingegangen. Hingegen wird eine kurze hypothetische Betrachtung zur Frage nach der Verantwortung vorgenommen, ohne jedoch zivil- und strafrechtliche Aspekte zu vertiefen, da diese in einem Beitrag von H. Landolt in dieser Zeitschriftenausgabe vorgestellt werden.

II. Was sind Pflege- und Behandlungsfehler?

In der modernen Gesundheitsversorgung wird grosser Wert auf Qualität gelegt, und hierbei ist die Patientensicherheit ein zentrales Element und unverzichtbares Kriterium.5 Ausgehend vom in der Medizin geltenden hippokratischen Prinzip «Füge keinen Schaden zu», sollen die Fachleute nebst einer wirksamen eine vor allem schonende und sichere Behandlung und Pflege ihrer Patienten anstreben. Patientensicherheit ist definiert als die «Vermeidung, Vorbeugung und Verbesserung von unerwünschten Ergebnissen oder Schädigungen, die sich aus dem Behandlungsprozess ergeben».6 Bei dieser Definition gilt demnach nicht der Gesundheitszustand des Patienten oder seine zugrundeliegende Krankheit als Ereignisursache, sondern es sind die mit seiner Behandlung verbundenen Aktivitäten, Abläufe und Umstände, also alles, was vonseite der medizinischen und pflegerischen Versorgung der Patienten eingesetzt und unternommen wird.

A. Definitionen

Gemäss Wikipedia wird ein Pflegefehler wie folgt definiert: «Ein Pflegefehler ist ein Tun oder Unterlassen einer Pflegeperson im Rahmen professioneller Pflege, das nicht dem Pflegestandard entspricht oder vom aktuellen Erkenntnisstand der Pflegewissenschaft negativ abweicht. Ein Pflegefehler kann zu einer Schädigung (Körperverletzung, Tod) bei der gepflegten Person führen, z. B. Dekubitus (Wundliegen) oder Exsikkose (Austrocknen).»7 Und, Pflegewiki schreibt: «Ein Pflegefehler ist ein vorsätzlicher oder fahrlässiger Verstoss gegen die pflegerische Sorgfaltspflicht im Rahmen professioneller Pflege. Der Verstoss kann sich auf die fehlerhafte Durchführung einer pflegerischen Massnahme wie auch auf das Unterlassen einer notwendigen Massnahme beziehen. Fehlerhaft bedeutet dabei: nicht dem aktuellen Kenntnisstand von Wissenschaft und Technik entsprechend oder mangelhaft in Bezug auf Sorgfalt, Fachkenntnis und Geschicklichkeit.»8

Die beiden Definitionen zu «Pflegefehler» aus dem deutschsprachigen Raum beziehen sich auf ein in der internationalen Literatur nicht näher beschriebenes Konzept von professioneller Fehlleistung und können als negative, kritische Ereignisse im Rahmen der professionell pflegerischen Betreuung subsummiert werden. International wird bei Behandlungs- und Pflegefehlern von sogenannten «Critical incidents» d.h. für den Patienten negative und/oder kritische Ereignisse gesprochen, die im Verlauf einer Spitalbehandlung auftreten und zu unerwünschten Ereignissen («Adverse events») führen können. Zu den häufigsten kritischen Ereignissen gehören beispielsweise peri- oder postoperative Komplikationen, Medikamentenfehler, nosokomiale Infektionen, sturzbedingte Verletzungen oder Druckgeschwüre, welche von vorübergehenden Schäden bis hin zum Tode führen können. Von «Adverse events» zu unterscheiden, sind «Near misses», d.h. Beinahefehler. Hierbei handelt es sich um Pflege- und Behandlungsfehler, die dank rechtzeitigem, korrigierendem Eingreifen ohne negative Auswirkungen bleiben.9

In der internationalen (englischsprachigen) Literatur taucht der Begriff des «Pflegefehlers» vor allem als «Nurse-sensitive Adverse Event» auf, mit Bezug zu «Nurse Sensitive (Quality) Indicators». Letztere finden in der weltweit grössten Pflegeindikatoren-

Aus der ZeitschriftPflegerecht 1/2016 | S. 12–23 Es folgt Seite № 14

spezifischen Datenbank der US-amerikanischen «National Database of Nursing Quality Indicators® (NDNQI®)» ihren Niederschlag.10 Darin werden systematisch und regelmässig erfasste Daten aus mehr als 1500 Spitälern zu pflegesensitiven Qualitätsindikatoren aufbereitet. Mit Bezug zu negativen Ergebnissen, die potenziell in Zusammenhang mit Pflegeleistungen stehen, werden beispielsweise folgende genannt: Stürze (mit Verletzungen), Dekubitalulcera, Paravasat verlaufende Infusionen in der Pädiatrie, Katheterassoziierte Harnwegsinfekte. Wenn wir für den Bereich der Pflege «klassische», unerwünschte Ereignisse wie Patientenstürze, Dekubitus (Druckgeschwür), Medikamentenfehler oder Spitalinfektionen betrachten, wird rasch klar, dass hier die Pflegenden als Handelnde zwar eine Schlüsselrolle innehaben, im interprofessionellen Versorgungskontext aber weitere verschiedene Einflussfaktoren eine wichtige Rolle spielen. Dies veranschaulichen wir im nachfolgenden Kapitel.

III. Wie entstehen Pflege- und Behandlungsfehler?

Pflege- und Behandlungsfehler ereignen sich ungeachtet aller Erfahrung, Intelligenz, Motivation oder Aufmerksamkeit der Fachleute quasi als Konstante der menschlichen Natur. In unserem Kontext sind Fehler eine Abweichung von einem als richtig angesehenen Verhalten oder von einem gewünschten Handlungsziel, das der Handelnde eigentlich hätte ausführen bzw. erreichen können. Dabei fragt die klassische Fehlerforschung, warum etwas falsch gemacht wurde und was genau falsch gemacht wurde. Die erste Frage führt zur Suche nach Ursachen und die zweite Frage zur Klassifikation von Fehlern.11

A. Das Unfall-Ursache-Modell

Pflege- und Behandlungsfehler entstehen in der Regel im Verlauf eines komplexen Behandlungsprozesses, begünstigt durch verschiedene Einflussfaktoren. Gängig veranschaulicht wird diese Komplexität im adaptierten Unfall-Ursache-Modell,12 (siehe Abbildung 1). Innerhalb dessen spielen bei der Fehlerentstehung nebst der individuellen Leistungsfähigkeit und Befindlichkeit der direkt und indirekt beteiligten Fachleute vor allem systemische Einflussfaktoren, also die meist dynamischen Gegebenheiten, in denen Patienten untersucht, behandelt und versorgt werden, eine Rolle.

Dabei präsentiert sich eine Organisation mit ihren hierarchischen Strukturen, die gleichermassen Voraussetzungen, Bedingungen und Umstände schaffen, in denen von den Fachleuten gesteuerte Behandlungsprozesse ablaufen. Ausgehend von einer vorherrschenden Organisations- und Managementkultur werden sowohl strategische als auch operative Entscheidungen getroffen, die Ausrichtung und Anwendung unzähliger Verfahren und Vorgehensweisen in der Patientenbehandlung generell bestimmen. Aus der ZeitschriftPflegerecht 1/2016 | S. 12–23 Es folgt Seite № 15Die medizinisch-pflegerische Leistungserbringung im engeren Sinn findet wie z.B. im Spital vor allem auf der Abteilungs- oder Stationsebene, der vergleichsweise kleinsten Organisationseinheit statt, in der eine Gruppe oder ein Team von meist verschiedenen Fachleuten zusammenarbeitet. Die Abläufe und Prozesse in dieser Organisationseinheit werden durch verschiedene Faktoren beeinflusst, die potenziell fehlerbegünstigende sind und bei konkreten Handlungen der Fachleute zu unterschiedlichen Fehlern führen können.

Auch wenn es im Stadium vor oder während medizinisch-pflegerischer Handlungen beim Patienten zu fehlerhaften Vorgängen kommt, sind in der Regel verschiedene Abwehr- und Schutzmechanismen aktiv (z.B. Kontrolle der Patientenidentität vor Medikamentenabgabe oder chirurgischem Eingriff), um zu verhindern, dass der Fehler zum gesundheits- und lebensgefährdenden Zwischenfall für den Patienten wird.

B. Fehlerbegünstigende Faktoren

Tabelle 1 zeigt eine Reihe von Faktoren und fasst institutionelle, organisatorische und personelle Umstände, Begebenheiten und Prozesse zusammen, in denen Patienten untersucht, behandelt und gepflegt werden, die sich aus der Analyse als mögliche fehlerbegünstigende Faktoren in der medizinisch-pflegerischen Versorgung ergeben können.13

Bei näherer Betrachtung der fehlerhaften Vorgänge, die als unsichere Handlungen allesamt von einzelnen Fachleuten, sei es in direkter Interaktion mit dem Patienten und anderen Fachleuten (z.B. bei Operationen) oder indirekt bei der Untersuchung von Blutproben von Patienten oder dem Vorbereiten von Infusionstherapien, aktiv vorgenommen werden, zeigen sich verschiedene Fehlerarten. Diese Fehlerarten ereignen sich auf dem Hintergrund kognitiver Aufgabenverarbeitung, in der eine (Fach-)Person zielgerichtete konkrete Handlungen vorbereitet und ausführt. Fehlertheoretisch gesehen werden im Wesentlichen drei Stadien durchlaufen: 1) Planung (Ein Ziel wird gesetzt und eine Serie von Massnahmenschritten wird geplant, um das Ziel zu erreichen), 2) Speicherung (Der Plan wird im Gedächtnis gespeichert, bis es zweckmässig ist, ihn umzusetzen) und 3) Ausführung (Der Plan wird gemäss den vorbereiteten Massnahmenschritten umgesetzt).14 Je nach Situation erfolgt dies in Sekundenbruchteilen (z.B. in Notfallsituationen) oder in deutlich längerer dauernden Zeiträumen (Vorbereitung eines diagnostischen Verfahrens oder einer aufwendigen Pflegemassnahme).

C. Fehlerklassifikation

In der Fehlerklassifikation gibt es von den o.g. unsicheren Handlungen der Fachleute und weiteren Mitarbeitern ausgehend unbeabsichtigte und beabsichtigte Fehler (Abb. 2).15 Unbeabsichtigte Fehler entstehen bei Unaufmerksamkeit (Aufmerksamkeitsfehler) und bei Vergesslichkeit (Gedächtnisfehler). Beabsichtigte Fehler entstehen bei falscher Planung Aus der ZeitschriftPflegerecht 1/2016 | S. 12–23 Es folgt Seite № 16

(Planungsfehler) und bei Regelverstössen (Zuwiderhandlung). Die verschiedenen Fehlertypen können sich grundsätzlich in allen Bereichen und an allen Verfahrenspunkten der medizinisch-pflegerischen Versorgung ereignen. Also überall dort, wo einzelne Fachleute und interprofessionell Teams zusammenarbeiten. Diese Fehlerklassifikation ist insofern relevant, als dass sie mitbestimmt, welche Massnahmen eine Organisation für die Fachpersonen, welche an Behandlungs- und Pflegefehler beteiligt sind, ergreifen sollte. In einer Organisation muss Klarheit herrschen, wie mit Schuldzuweisungen und Sanktionsmassnahmen umgegangen wird, damit offen über Fehler gesprochen und diese als Chance zum Lernen genutzt werden können.

D. «Fehlverhalten»

Eine sogenannte gerechte Kultur («just culture») ist dabei ein Merkmal einer Sicherheitskultur.16

Ausgehend von Behandlungs- und Pflegefehlern, die Fachleuten a) unterlaufen können, b) die sich in Situationen erhöhten Risikoverhaltens ereignen können, und c) die Folge von leichtsinnigem bis rücksichtslosem Verhalten sind, werden die Betroffenen aufgemuntert und ermutigt, geschult und trainiert, sanktioniert und bestraft.17

Bei Fehlern, die sich aufgrund von Unaufmerksamkeit und Vergesslichkeit ereignen, geht es meistens um «menschliche Schwächen», die zusammen mit beeinflussenden Umgebungs- oder Systemfaktoren situativ zum Tragen kommen. Nach solchen Situationen sollen die Betroffen aufgemuntert und ermutigt werden. Je nach Geschehen sind Veränderungen bei klinischen Prozessen, Behandlungs- und Pflegeverfahren, bei Einführung und Training, dem Design von Equipment und Verbrauchsartikeln sowie der räumlichen Umgebung und Einrichtung nötig.

Bei Fehlern, die sich aufgrund von gefährlichem Verhalten ereignen, geht es meistens um ein unbeabsichtigtes Eingehen von Risiken in einer spezifischen Pflege- und Behandlungssituation, die dann ausser Kontrolle geraten. Nach solchen Situationen müssen die Betroffen geschult und trainiert werden. Je nach Geschehen sind Korrekturen und Massnahmen erforderlich, um unnötige Risikobereitschaft zu minimieren, Anreize für überlegte «gesunde» Verhaltensweisen zu schaffen und die situative Aufmerksamkeit zu stärken.

Aus der ZeitschriftPflegerecht 1/2016 | S. 12–23 Es folgt Seite № 17Bei Fehlern, die aufgrund von leichtsinnigem bis rücksichtslosem Verhalten entstehen, geht es meistens um ein Verhalten, bei dem Regeln und Vorsichtsmassnahmen absichtlich ausser Acht gelassen werden bis hin zur Absicht, Schäden billigend in Kauf zu nehmen resp. zu verursachen. Nach solchen Ereignissen werden die Akteure in der Regel sanktioniert. Je nach Geschehen kommen Disziplinar- und Strafmassnahmen zum Zug.

IV. Wie wird mit Pflege- oder Behandlungsfehlern umgegangen, um das Wiederauftreten zu vermeiden?

In den letzten Jahren haben viele Einrichtungen im Gesundheitswesen Meldesysteme wie das CIRS (Critical incident reporting system) eingeführt, um Sicherheitsprobleme im betrieblichen System zu erkennen.18 Um sich mit unerwünschten, den Patienten womöglich schädigenden Ereignissen und der Frage nach Pflege- und Behandlungsfehlern konstruktiv auseinanderzusetzen, ist eine systematische und strukturierte Analyse unabdingbar. Hierbei sind basierend auf der Absicht und Einstellung, aus möglichen Fehlern lernen zu wollen, einerseits organisatorische und instrumentelle Voraussetzungen für eine sachliche Ereignisanalyse zu schaffen. Andererseits sind aus den Analyseergebnissen deutliche Vorgaben hinsichtlich bestehender und/oder neuer zukünftiger sicherer Behandlungs- und Pflegeprozesse auszusprechen und konkrete Massnahmen mit Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten einschliesslich einer zeitlich gestaffelten Evaluation derer Umsetzung und Auswirkungen zu initiieren.

Für die Analyse von Behandlungs- und Pflegefehler und Folgemassnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit sind in der internationalen Literatur zwei systematische Verfahrensansätze beschrieben. Einerseits das umfangreiche, eher aufwendige London-Protokoll,19 das sich bei grösseren Schadensereignissen mit schwerwiegenden und dramatischen Folgen eignet. Andererseits das mittels wenigen Leitfragen strukturierte «Learning from defects»(Lernen aus kritischen Ereignissen)-Instrument»,20 das bei eher überschaubaren kritischen Ereignissen oder Beinaheereignissen rasch zum Einsatz kommen kann.

Beim «Learning from defects»-Instrument gehen die beteiligten Fachleute, in der Regel nicht mehr als fünf Personen, unter Leitung einer Moderationsperson im Wesentlichen auf folgende Punkte ein: «Was ist passiert?» (kurze Beschreibung des Ereignisses), «Warum ist es passiert?» (Nennung von Faktoren, die in positiver und negativer Weise zum Ereignis beigetragen haben), «Was muss getan werden, um das Risiko einer Wiederholung des Problems/Ereignisses zu vermindern?», «Wie wird überprüft, ob das Risiko einer Wiederholung des Problems/Ereignisses reduziert wurde?» Und schliesslich «Wie und mit wem wird die Lernerfahrung geteilt?» Die Auseinandersetzung mit dem kritischen Ereignis mittels «Learning from defects»-Instrument dauert so lange, (nach Bedarf mehrere Sitzungen), bis alle Fragen geklärt sind inkl. Mitteilung der Lernerfahrung.

In der Folge wird anhand eines pflegesensitiven unerwünschten Ereignisses (Dekubitus) der Ansatz einer systematischen Ereignisanalyse und Massnahmenplanung zur Verbesserung von Behandlung und Pflege in der klinischen Patientenversorgung anhand des Instruments «Lernen aus kritischen Ereignissen» beispielhaft ausgeführt.

A. Dekubitus

Mit Dekubitus (lat. Druckgeschwür) bezeichnet man einen Bereich der lokalen Schädigung der Haut und des darunterliegenden Gewebes – üblicherweise über Knochenvorsprüngen, verursacht durch zu lange und/oder zu starke Einwirkungen von Druck und/oder Scherkräften. Ein Dekubitus wird nach Schwergrad (1 bis 4) unterteilt. Bei Grad 1 zeigt die Haut eine Rötung, die nach Fingerdruck nicht verschwindet, sondern rot bleibt. Bei Grad 2 ist die Haut oberflächlich beschädigt. Es zeigen sich Hautabschürfungen, Blasen oder ein flaches Geschwür. Bei Grad 3 ist die Haut in allen Hautschichten bis zu den Muskeln beschädigt. Es zeigt sich ein tiefes, offenes Geschwür und bei Grad 4 ist die Haut in allen Schichten (Muskeln, Sehnen, Knochen oder Gelenkkapseln) geschädigt.21 Wie der Begriff Dekubitus zum Aus der ZeitschriftPflegerecht 1/2016 | S. 12–23 Es folgt Seite № 18Ausdruck bringt, entsteht dieser durch Druck auf die Haut. Ist der Druck, der von aussen auf die Gefässe (Blutgefässe, Lymphgefässe) einwirkt, grösser als der Druck des Blutes und der Lymphe in den Gefässen selbst, kommt es zu einer Störung in der Versorgung des Haut- und Muskelgewebes. Solche Unterversorgungen oder Unterbrechungen der Blutzufuhr können bereits durch das Eigengewicht des jeweiligen Körperteils entstehen, wenn es nicht bewegt wird. Dauert diese Druckbelastung länger an, kommt es durch die Unterversorgung der Zellen mit Sauerstoff und Nährstoffen zu einer Absenkung des Kapillardrucks, ausserdem sammeln sich giftige (saure) Schadstoffe an. Die Folge davon ist ein Absterben des Hautgewebes und der Nervenzellen. Bei gesunden Menschen löst der Anstieg der Schadstoffe einen Reflex aus: Sie bewegen sich oder lagern sich um und entlasten dadurch die gefährdeten Hautstellen, bevor es zu Hautschädigungen kommt. Bei kranken und/oder bewusstlosen Personen sind diese Reflexe oft nur noch eingeschränkt oder gar nicht mehr vorhanden, sodass es bei diesen Personengruppen nicht mehr zu der notwendigen Entlastung des Gewebes kommt.22

Gemäss der nationalen Prävalenzmessung Dekubitus 2013 in Spitälern der Schweiz betrug die Häufigkeit der im Spital erworbenen Dekubitus 4,6% (Grade 1–4), bei Ausschluss von Grad 1 beträgt die Prävalenzrate 2%. Die Gesamtprävalenzrate – einschliesslich Patient/innen, die bereits mit Dekubitus ins Spital eingetreten sind – beträgt ohne Grad 1 insgesamt 3,8%. Die Mehrheit der von Dekubitus Betroffenen wies ein (72,5%) oder zwei (18,6%) Dekubitus auf. Am häufigsten betroffen waren das Kreuzbein und die Fersen. Im Durchschnitt waren diese Patient/innen 74,9 Jahre alt. 35,8% der Betroffenen wurden in den zwei Wochen vor der Messung operiert.23

B. Ein Fallbeispiel

Das folgende Fallbeispiel24 hat sich in einem Schweizer Spital zugetragen und beschreibt die Situation eines älteren Patienten, der während seiner Hospitalisation zwei Druckgeschwüre entwickelte, und wie die Fachleute infolge das Ereignis mittels des «Learning from defects»-Instruments analysierten und ihre Lehren daraus zogen. Zu erwähnen ist, dass in diesem Spital Fallbesprechungen und Nachbesprechungen kritischer Ereignisse (sogenannter «CIRS-Fälle») zum Standardprocedere gehören. Zur Aufarbeitung des vorliegenden Falls stellte sich den Fachleuten gemäss dem «Learning from defects»-Instrument die Frage, wann und wo die Druckgeschwüre entstanden waren und welche Faktoren eine positive (protektive) und negative (auslösende/begünstigende) Rolle gespielt haben. Bei der zeitlich versetzten Nachbearbeitung des Falles besprachen sich die für die Patientenlagerung verantwortliche Fachperson aus dem Operationssaal, die für Patientensicherheit zuständige Spitalbeauftragte sowie die Pflegeexpertin und für diesen Patienten zuständige Pflegefachleute der Intensivpflegestation (IPS). Unter Leitung der Pflegeexpertin nahmen die o.g. Fachpersonen Stellung, indem sie ihren Beitrag im Behandlungs- und Pflegeprozess des Patienten im Hinblick auf das Auftreten resp. die Entwicklung der Druckgeschwüre reflektierten.

1. Was ist geschehen?

Ein 78-jähriger Patient wurde nach erfolgreicher operativer Erstbehandlung zur postoperativen Überwachung auf die Intensivstation verlegt. Im Verlauf der Hospitalisation kam es zu zahlreichen schweren Komplikationen inkl. einem Druckgeschwür und einer Spannungsblase. Der Patient verstarb drei Tage nach Spitaleintritt.

Beim Patienten fand initial eine Laparotomie statt, im Rahmen derer ein Bridenileus (mechanischer Darmverschluss) operativ gelöst werden konnte. Der Patient wies zudem mehrere Nebendiagnosen auf, die für den späteren Krankheitsverlauf eine Rolle gespielt haben könnten: Adipositas (BMI 36 kg/m2), Hypertensive Kardiopathie, Chronisch Obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Gold III und ein Akutes Koronarsyndrom Typ 2 (perioperativ diagnostiziert). Postoperativ war der Patient aufgrund der zuvor durchgeführten Allgemeinanästhesie in somnolentem (schläfrigen) Zustand, kreislauf- und respiratorisch stabil und nach eigenen Angaben nach dem Erwachen schmerzfrei. Zunächst zeigte sich demnach ein stabiler postoperativer Verlauf. Am darauffolgenden Tag entwickelte sich eine zunehmende Kreislaufinstabilität mit einem hohen Bedarf an kreislaufunterstützenden Medikamenten und einem sehr hohen Volumensubstitutionsbedarf. Zusätzlich minderte sich die Vigilanz des Patienten von zuvor wach und adäquat reagierend in ein soporöses (schwer weckbares) Zustandsbild. Der Patient wurde respiratorisch instabil und musste mittels einer Aus der ZeitschriftPflegerecht 1/2016 | S. 12–23 Es folgt Seite № 19nichtinvasiven, maschinellen Maskenbeatmung unterstützt werden. Sein Zustand verschlechterte sich so, dass sich die Ärzte zu einer Re-Laparotomie entschlossen. Nach diesem zweiten operativen Eingriff sind den Pflegenden auf der Intensivstation ein ausgedehntes Hämatom (ca. 12×10 cm gross) an der rechten Gesässhälfte sowie eine starke Rötung im Sakralbereich aufgefallen. Im Laufe des nächsten Tages kam es bei beiden Druckstellen zu einer Ablösung der obersten Hautschichten, die sich zu oberflächlich bis tiefen Wunden (Dekubitus Grad 2 und ansatzweise Grad 3) entwickelten. An der linken Gesässhälfte und an beiden Oberarmen zeigten sich zusätzlich Spannungsblasen. Der Patient erlitt einen septischen Schock mit einem konsekutiven Multi-Organ-Versagen, an dem er am Abend des dritten Tages verstarb.

2. Warum ist es geschehen?

Im Rahmen der Ereignisanalyse wurden folgende protektive (positive) Faktoren bezüglich der Dekubitusentstehung identifiziert.

  • − Der Patient konnte sich bis zur Vigilanzminderung aufgrund der Verschlechterung seines Gesundheitszustandes adäquat verbal mitteilen und war vollumfänglich orientiert.
  • − Auf der betroffenen IPS wird bei immobilen Patienten alle zwei Stunden ein Positionswechsel durchgeführt. Dies ist eine effektive Massnahme zur Dekubitusprophylaxe.
  • − Unmittelbar nach Feststellen der Wunden wurde die Wundexpertin beigezogen, und am nächsten Tag wurden auch Chefarzt und Pflegeexpertin der IPS informiert. Auf Initiative der Pflegeexpertin wurde daraufhin eine klinische Fallbesprechung vorbereitet und durchgeführt.
  • − Es fand eine tägliche Neubeurteilung und Anpassung der Wundbehandlung durch Wund- und Pflegeexpertin statt. Dadurch konnte einer Verschlechterung der Wundverhältnisse bei einer gleichzeitig instabilen Patientensituation nicht mehr entgegengewirkt werden, jedoch war eine adäquate Wundversorgung gewährleistet.
  • − Die aufgrund der Sepsis und des damit verbundenen massiven Volumenbedarfs entstandenen Spannungsblasen an weiteren Körperstellen des Patienten wären aus klinischer Sicht vermutlich nicht zu verhindern gewesen.
  • − Ebenso sind die funktionstüchtige, moderne Ausrüstung der IPS (Betten, Anti-Dekubitus-Matratzen) mit ausreichend qualifiziertem Personal, das effizient zusammenarbeitet, als positive Faktoren gewertet worden.
  • − Positiv muss erwähnt werden, dass die ärztlichen und pflegerischen Fachbereichsleitungen der betroffenen IPS die überhöhte Auslastung ohne entsprechende personelle Kompensation (Spardruck) offen kommuniziert haben. Diese deutliche Stellungnahme der IPS-Leitung wurde von den Mitarbeitern als unterstützend wahrgenommen, was sich motivierend auf die Leistungsbereitschaft und den Einsatz unter den belastenden Arbeitsbedingungen auswirkt.

Mittels der systematischen Anwendung des «Learning from defects»-Instruments liessen sich zahlreiche auslösende (negative) Faktoren identifizieren, die die Entstehung des Dekubitus im Verlauf des Spitalaufenthalts wahrscheinlich begünstigt haben:

  • − Die klinische Zustandsverschlechterung mit Sepsis, hohe Vasoaktivabedürftigkeit, Immobilität, Adipositas, der operative Eingriff und die klinische Instabilität seitens des Patienten.
  • − Kommunikationsproblem durch die Vigilanzminderung des Patienten. Wäre der Patient noch wach und adäquat ansprechbar gewesen, hätte er die Schmerzen, aufgrund einer Minderdurchblutung der Haut und seiner Immobilität, äussern können. Die Pflegenden hätten allenfalls eine gezieltere Druckentlastung durchführen können.
  • − Mangelhaftes Screening des Dekubitusrisikos und lückenhafte Kommunikation zwischen IPS und OPS über erhöhtes Dekubitusrisiko und folglich inadäquate Vorbereitung zusätzlicher präventiver Massnahmen.
  • − In der elektronischen Dokumentation des OPS fand keine Dokumentation des erhöhten Dekubitusrisikos statt.
  • − Lückenhafte ärztliche Dokumentation in der Krankengeschichte. Der initiale Eintrag, welcher die postoperativ entdeckte Wunde erwähnte, wurde über die drei Tage lediglich «kopiert» übernommen, ohne dass die Veränderungen der Wundverhältnisse ärztlicherseits beurteilt resp. kommentiert wurden.
  • − Arbeitsüberlastung der Pflegenden auf der IPS: Die Pflegekapazitätsauslastung am 2. Tag lag bei 130% (und in den letzten vier Monaten vor dem Ereignis bei rund 150%). Die Regelung eines zweistündigen Positionswechsels von immobilen, bewusstlosen Patienten konnte bei extrem hohem Arbeitsaufwand nicht eingehalten werden, da andere Behandlungs- intensivpflegerische Prioritäten im Vordergrund standen.
  • − Der zweistündige Positionswechsel war über 10 Stunden hinweg lückenhaft dokumentiert, was auf die hohe Arbeitsbelastung aufgrund der Zustandsverschlechterung des Patienten zurückzuführen war.
  • − Das Spital – wie andere auch – leidet unter Sparmassnahmen und Kostendruck.

Aus der ZeitschriftPflegerecht 1/2016 | S. 12–23 Es folgt Seite № 20

3. Was muss getan werden, um das Risiko einer Wiederholung des Problems/Ereignisses zu vermindern?

Bei der Dekubitusentstehung resp. seiner Prophylaxe sind Pflegefachleute diejenigen, die den dafür gefährdeten Patienten erkennen und entsprechend pflegen, indem sie sich grundsätzlich an einem Standard25 orientieren. Beispielsweise können durch Bewegung und Mobilisierung exponierte Körperstellen von übermässiger oder langdauernder Druckeinwirkung entlastet und so eine über kurz oder lang eintretende Minderdurchblutung von Haut und Gewebes mit entsprechender Schädigung vermieden werden. An diesem Beispiel kann jedoch auch aufgezeigt werden, dass für pflegerische Prophylaxemassnahmen immer auch der Versorgungkontext und verschiedene weitere Einflussfaktoren eine Rolle spielen, welche über die Intentionen und pflegerischen Handlungen einzelner Fachpersonen und einzelner Abteilungen hinausgehen und damit für die Zielerreichung bedeutsam sind. Entsprechend der Fehleranalyse wurden folgende Verbesserungsmassnahmen abgeleitet:

a. Risiko-Screening

Bei Intensivpatienten, denen ein operativer Eingriff bevorsteht, sollte vorgängig überprüft werden, ob sie folgende Risikofaktoren aufweisen: mechanische Beatmung, Nierenersatzverfahren und Nierenerkrankung sowie kardiovaskuläre und Gefässerkrankungen, Noradrenalingabe (> 2,5 μg/Min.), Dopamingabe (< 5 μg/kg/Min.), Alter > 65 Jahre, Intensivaufenthalt > 4 Tage, vorbestehender Dekubitus.

b. Kommunikation

Wenn mehr als vier der o.g. Risikofaktoren vorliegen, sollte der Operationssaal im Vorfeld des Eingriffes mündlich (Übergaberapport) und schriftlich (Patientendokumentation) informiert werden, damit für die Operation zusätzliche Vorsichtsmassnahmen (z.B. besondere Lagerung) getroffen werden können.

c. Verlaufsbeurteilung

Regelmässige Evaluation hinsichtlich Prozessen (z.B. Durchführung von ordnungsgemässer Lagerung, Dokumentation von Risiken) und Ergebnissen (z.B. Dekubitusinzidenz) durch die Pflegexperten, den Lagerungsverantwortlichen und die Beauftragte der Patientensicherheit im betroffenen Betrieb ist empfehlenswert. Kriterien für eine Evaluation sollten auf Machbarkeit und Plausibilität hin geprüft werden.

d. Organisatorische Rahmenbedingungen begünstigen

Konsequente Steuerung des Behandlungs- und Pflegeprozesses, indem das Betreuungsverhältnis (Ratio X Pflegende zu Y Patienten) eingehalten wird resp. nur in lebenserhaltenden Notfallsituation oder in Katastrophenfällen überschritten werden darf. Dazu wird durch die IPS-Leitung und Schichtleitungen auf die Einhaltung der regulären Arbeitszeiten geachtet – Überzeiten nur in Ausnahmefällen.

4. Wie wird überprüft, ob das Risiko einer Wiederholung des Problems/Ereignisses reduziert wurde?

Das Augenmerk richtet sich hier einerseits auf die Auswertung der systematischen Erhebung kritischer Ereignisse (CIRS). Dabei werden Dekubitusinzidenz und -prävalenz bei Patienten der IPS/OPS in einem bestimmten Zeitraum vor und nach dem im Fallbeispiel geschilderten Ereignis verglichen. Andererseits werden die Einschätzungen des Dekubitusrisikos bei IPS-Patienten hinsichtlich des dokumentierten Gesundheitsstatus, Verlaufsbeurteilung, Informationsweitergabe und Pflege- und Behandlungsplanung in einer Zufallsstichprobe überprüft. Dazu führt die Pflegeexpertin nach Absprache teilnehmende Beobachtungen bei der Pflege- und Behandlung von dekubitusgefährdeten IPS-Patienten durch und überprüft, ob und wie die Prozessstandards vom Behandlungsteam eingehalten werden.

5. Wie und mit wem wird die Lernerfahrung geteilt?

Ausgehend von der Fallbesprechung und den damit unmittelbar verbundenen Lernmomenten für die beteiligten Fachleute wurden dem gesamten IPS- und OPS-Pflege- und Behandlungsteam die gewonnenen Erkenntnisse anhand der protokollierten Analyseergebnisse und Folgeempfehlungen via regulären Newsletter vermittelt. Darüber hinaus fand eine interne Fortbildung für das Pflegeteam statt, und der Chefarzt der IPS wurde persönlich zum Ereignis und den Folgemassnahmen informiert.

C. Die Frage nach der Verantwortung

Trotz der Notwendigkeit einer systematischen Analyse, um aus Pflege- und Behandlungsfehlern zu lernen, gilt der Grundsatz: Wer Fehler gemacht hat, muss sich auch verantworten. Es hätte sein können, dass die Angehörigen des Patienten das Pflegeteam beschuldigen, diese Druckgeschwüre nicht vorbeugend behandelt und damit zur Zustandsverschlechterung und zum Tod des Patienten beigetragen zu haben. Einem Juristen würde sich hierbei die Frage Aus der ZeitschriftPflegerecht 1/2016 | S. 12–23 Es folgt Seite № 21stellen, ob die zuständige/n Pflegefachperson/en gemäss Behandlungs- oder Pflegestandard vorgegangen ist/sind. Er würde abklären, ob und inwiefern die Pflegenden ihre damit verbundenen Sorgfaltspflichten bei der Behandlung und Pflege dieses Patienten verletzt hätten. Es geht also um die generelle Frage, welches Vorgehen und Verhalten von einer Pflegefachperson in einer bestimmten Pflegesituation zu erwarten ist resp. erwartet werden kann. Wenn von der Vermutung ausgegangen wird, dass es infolge von unsachgemässem pflegerischem Handeln oder Verhalten zu einer Verletzung und Schädigung des Patienten gekommen ist, gilt es die Verletzung der Sorgfaltspflicht d.h. in diesem Fall die Nichteinhaltung oder Abweichung von der «State of the art» resp. der beruflich anerkannten «Best practice» aufzuzeigen. Im Hinblick auf unser Fallbeispiel gibt es in der Schweiz zum Dekubitus keine gesetzlich bindenden Behandlungsvorgaben. Wie mittels pflegerischer Massnahmen das Entstehen eines Dekubitus zu vermeiden ist oder ein bestehender Dekubitus zu behandeln ist, ist beispielsweise im Expertenstandard «Dekubitusprophylaxe» aus Deutschland26 evidenzbasiert festgehalten. Dieser Standard wird in vielen Spitälern und Pflegeheimen der deutschsprachigen Schweiz berücksichtigt und kommt oft in Form institutionsspezifischer Standards und Vorschriften, nach denen sich die Pflegedienste richten, zur Anwendung. Im Gegensatz zu Gesetzen werden solche Vorschriften als «soft law» bezeichnet und müssen beim Fehlen verbindlicher Rechtsgrundlagen zur Abklärung und Beurteilung möglicher Sorgfaltspflichtverletzungen beigezogen werden.

Im genannten Fall verfügt der Pflegedienst des Spitals über entsprechende Behandlungs- und Pflegestandards. Aus der Situationsanalyse wird ersichtlich, dass davon deren zwei: «Screening/Einschätzung des Dekubitusrisikos» und «Positionswechsel zur Druckentlastung» nicht eingehalten wurden. Gemäss Analyse waren dafür mehrere Einflussfaktoren im Spiel wie die rasche Zustandsverschlechterung des Patienten, die intensivmedizinische Interventionen zur Folge hatte, sowie eine im Nachhinein nicht mehr nachvollziehbare, unklare interprofessionelle Kommunikation zwischen IPS und OPS. Zusätzlich fehlten Verlaufseinschätzungen zu den Wundverhältnissen, und ärztliche und pflegerische Massnahmen durch Ärzte und Pflegefachpersonen waren lückenhaft dokumentiert. In Anbetracht des kritischen Gesundheitszustandes des Patienten wurde die medizinische Behandlung und Pflege prioritär auf die Lebenserhaltung und Zustandsstabilisierung ausgerichtet. Zudem waren im gesamten Zeitraum der Ereignisse die personellen Ressourcen auf der IPS nachweislich über die Massen belastet, d.h., es mussten vergleichsweise mehr kritisch kranke Patienten pro Pflegefachperson als üblich versorgt werden. Die Frage «Wer hat durch ein Fehlverhalten das Entstehen des Drückgeschwürs zu verantworten?» lässt sich abschliessend etwas sybillinisch so beantworten: Das Druckgeschwür ist durch das Zusammentreffen einer Vielzahl von Einflussfaktoren entstanden, bei dem kein individuelles, ursächliches Fehlverhalten einer einzelnen Fachperson ausgemacht werden kann. Bei der Behandlung und Pflege des Patienten wurden die Prioritäten zugunsten seiner Lebenserhaltung gesetzt, wobei es auch zu einer Nichtbefolgung des situativ weniger wichtigen Standards zur Dekubitusprophylaxe gekommen ist. Wahrscheinlich käme in einer solchen Situation eine institutionelle Haftung zum Zuge, um den entstanden Schaden zu begleichen oder Genugtuung für die Angehörigen auszurichten.

V. Wie kann Patientensicherheit gewährleistet werden?

Wie sich ein Betrieb mit dem Thema Patientensicherheit und den Behandlungs- und Pflegefehlern seiner Mitarbeiter auseinandersetzt, hängt in entscheidendem Mass von seiner Organisationskultur ab. Der Entwicklungsstand einer Kultur der Patientensicherheit lässt sich – vereinfacht ausgedrückt – so feststellen welche Einstellungen und Verhaltensweisen bei den Mitarbeitenden resp. den Mitgliedern Mitarbeitern der Organisation oder z.B. in den klinischen Departementen oder den einzelnen Abteilungen vorherrschen. Wenn in einem Betrieb die Patientensicherheit weiterentwickelt werden soll, müssen sich die Protagonisten und Akteure mit der Organisationskultur auseinandersetzen, um die nötigen Ansatzpunkte, Barrieren und Potenziale zu kennen. Eine Organisationskultur charakterisiert sich nach Schein27 in grundlegenden Annahmen und Einstellungen, in Werten und Normen und in sogenannten Artefakten und Schöpfungen. Zu den grundlegenden Annahmen und Einstellungen einer Organisation – die unbewusst sind – gehören ihre Beziehungen zur Umwelt, ihre Vorstellungen über Zeit und Raum sowie ihre gelebten menschlichen Beziehungen. Zu den Werten und Normen, teils unbewusst und teils bewusst, gehören Unternehmensphilosophie, Ver- Aus der ZeitschriftPflegerecht 1/2016 | S. 12–23 Es folgt Seite № 22haltensrichtlinien und Maximen und zu den Artefakten und Schöpfungen, die der Organisation bewusst sind, gehören materielle und immaterielle Komponenten wie Architektur, Technologie, Logo, Sprache, Rituale usw.

A. Sicherheitskultur

Im Hinblick auf die Patientensicherheit in einem Betrieb ist die kulturelle «Befindlichkeit» der Organisation insofern bedeutsam, weil sie auch Bedingung und Voraussetzung für ihre (Weiter-)Entwicklung ist. Organisationskulturen sind prototypisch gesehen als pathologisch, bürokratisch und innovativ erkennbar,28 wobei sich ihre Maturitätsstufen auf einem Kontinuum bewegen.29 In den entsprechenden Organisationen heisst es punkto Patientensicherheit dann: «Warum unsere Zeit verschwenden mit Sicherheit?» (= pathologisch), «Wir tun etwas, bei einem kritischen Zwischenfall/Unfall.» (= reaktiv), «Wir haben ein System, um mit bekannten Risiken umzugehen.» (= bürokratisch), «Wir sind vorbereitet, mit Risiken umzugehen, die auftauchen könnten.» (= proaktiv), und «Das Risikomanagement gehört zu unserem Arbeitsalltag.» (= innovativ). Damit wird klar, dass zur Förderung der Patientensicherheit in einem Betrieb eine Gesamtstrategie erforderlich ist, mit Massnahmen zur Organisationsentwicklung, Prozessentwicklung und Personalentwicklung.

Um in einem modernen Spitalbetrieb über ein klares Bild zur Patientensicherheit zu verfügen und eine realistische Lagebeurteilungen vornehmen zu können – vom Einblick in einzelne Abteilung bis zur Übersicht in Kliniken und Departementen mit Hunderten von Mitarbeitern, die jährlich Tausende von Patienten versorgen –, benötigen Spitalleitung und das weitere Management ein klares Konzept, zuverlässige Informationen/Daten, entsprechende Instrumente/Methoden, ausreichende Mittel/Ressourcen und eine funktionierende Kommunikation, um anspruchsvolle Entwicklungsziele verfolgen zu können. Um die Patientensicherheit in einer Organisation der Gesundheitsversorgung zu erfassen, zu überwachen und zu verbessern, wurden wissenschaftliche Evidenz gepaart mit Erfahrungen aus der klinischen Praxis beispielsweise durch «The Health Foundation»30 zu einem praktikablen Handlungskonzept verarbeitet. Dieses Leitfragenkonzept fokussiert auf die bisherige Patientensicherheit, die Verlässlichkeit klinischer Prozesse, das Wissen, was im Alltag aktuell läuft, auf das Vorbereitetsein und auf verantwortliches Handeln, Kritikfähigkeit und den Willen, sich weiterzuentwickeln. Die fünf Leitfragen, die mittels verschiedener Instrumente und Massnahmen beantwortet werden können, sind:

1. Waren unsere Patienten bis anhin sicher?

Das bedeutet beispielsweise mögliche Patientenschäden überwachen z.B. durch: Mortalitätsstatistik (inkl. standardisierte Sterberaten), Patientenakten/KG überprüfen inkl. Verlaufsberichte und elektronische Marken («Global Trigger Tool»), unerwünschte Ereignismeldungen (z.B. CIRS) inkl. Beinaheereignisse («Near misses») und Routinedaten auswerten (z.B. Diagnosestatistik, Patientenfluss, Personaleinsatzpläne).

2. Sind unsere klinischen Prozesse zuverlässig?

Das bedeutet beispielsweise Zuverlässigkeit der Systeme überwachen z.B. durch: Prozentsatz aller aufgenommenen Patienten, die auf Antibiotikaresistenz (MRSA) untersucht wurden, oder Prozentsatz der beachteten/umgesetzten Standardmassnahmen zur Prophylaxe/-behandlung von Dekubitus («Wundliegen»).

3. Wissen wir «jederzeit», was läuft?

Das bedeutet beispielsweise Zweckmässigkeit und Wirksamkeit der Behandlungsprozesse beobachten z.B. durch: Sicherheitsrundgänge (Partnerschaft für Sicherheit), Sicherheitsverantwortliche («Patient Safety Officers»), tägliche Besprechungen und Austausch, Personalbesetzung inkl. Skill- und Grade mix, (Patienten bezüglich Sicherheitsrisiken einbeziehen).

4. Sind wir auf zukünftige kritische Situationen vorbereitet?

Das bedeutet beispielsweise Ansätze zur Antizipation und Vorbereitung auf mögliche (unerwünschte) Ereignisse und Szenarien z.B. durch: Risikoereignisregister (Risikokategorien), Analysen von Sicherheitskultur und Sicherheitsklima, Sicherheitstraining für Fachleute (z.B. %Mitarbeiter, welche ein Training absolviert haben), Krankheitsabsenzen (Ausfallra- Aus der ZeitschriftPflegerecht 1/2016 | S. 12–23 Es folgt Seite № 23ten), Verletzungshäufigkeit durch scharfe Gegenstände, Prozessanalysen (z.B. FMEA), «Sicherheitsfälle» (z.B. sichere Abläufe, Spezifikationen).

5. Handeln wir verantwortlich und entwickeln wir uns weiter?

Das bedeutet, beispielsweise Informationsquellen zum Lernen nutzen, z.B. automatisierte Informationssysteme (Cockpit) zum Hervorheben kritischer Ereignisse/Prozesse auf klinischer Ebene (z.B. Medikamentenfehler-Raten, Handhygiene-Adhärenz-Raten), auf Spitalleitungsebene Informationstafeln und Berichterstattung zu ausgewählten Sicherheits-indikatoren inkl. Kennzahlen und Zielgrössen zu Finanzen, Patientenflüsse und Behandlungsvolumen.

VI. Schlussfolgerungen

In diesem Beitrag wurde u.a. den Begriffen Pflege- oder Behandlungsfehler auf den Grund gegangen, wurden die Ursachen und Typen von Pflege- oder Behandlungsfehlern vorgestellt und anhand eines Fallbeispiels gezeigt, wie Fachleute in der klinischen Praxis aus Pflege- oder Behandlungsfehlern lernen können, um das Wiederauftreten zu vermeiden. Die heutige moderne Gesundheitsversorgung ist komplex und risikoreich. Eine Gesundheitseinrichtung, die für sich in Anspruch nimmt, Behandlung und Betreuung auf höchstem Qualitätsniveau zu erbringen, ist herausgefordert, die Patientensicherheit zu gewährleisten und kontinuierlich zu verbessern. Voraussetzung dafür ist, dass die Führungsebene die Versorgungsqualität und Patientensicherheit im Betrieb zu einer Hauptzielsetzung der unternehmerischen Tätigkeit erklärt und weiss, wer im Betrieb wie und warum qualitäts- und sicherheitsbezogen agiert, welche Gestaltungsspielräume wahrgenommen werden und welche Kontrollmechanismen zur Verfügung stehen.

Eine Organisationskultur, die der Patientensicherheit hohe Aufmerksamkeit zollt, weist der Behandlungs- und Pflegequalität höchste Priorität zu. Diese sogenannte «Sicherheitskultur» zeichnet sich im Wesentlichen durch drei Merkmale aus. Erstens das gemeinsame Verständnis der Akteure, dass die Gesundheitsversorgung der Patienten ein komplexer, risikoreicher Prozess ist, der so sicher wie möglich gestaltet wird. Zweitens die Überzeugung, dass kritische Ereignisse, die für die Patienten potenziell gesundheitsgefährdend sein können, erfasst und hinsichtlich möglicher Verbesserungen analysiert werden müssen, und drittens ein Betriebsklima, in dem auf eine Balance zwischen dem nötigen Meldebedarf kritischer Ereignisse und den daraus erforderlichen organisatorischen Massnahmen geachtet wird.31 Um eine Sicherheitskultur in ihrer Gesundheitseinrichtung im Blickfeld zu behalten, zu gestalten und weiterzuentwickeln, müssen sich alle Akteure in verschiedenen, miteinander zusammenhängenden Handlungsfeldern permanent engagieren.32

  1. 1 Siehe etwa Vincent C. Art und Ausmass von Behandlungsschäden (S. 17–24). In: Das ABC der Patientensicherheit, Hrsg. Stiftung für Patientensicherheit, Schriftenreihe Nr. 4, Zürich, 2012 und de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, et al. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008 Jun;17(3): 216–23.
  2. 2 Baby tot – Mutter seit elf Jahren im Wachkoma. Kunstfehler-Prozess. Süddeutsche Zeitung vom 19.5.2010.
  3. 3 Manchmal werden Patienten vergessen. 20 Minuten vom 7. März 2013
  4. 4 Rund 19000 Tote jährlich durch Behandlungsfehler. Online Focus vom 21.1.2014.
  5. 5 Donaldson LJ, Fletcher MG. The WHO World Alliance for Patient Safety: towards the years of living less dangerously, Medical Journal of Australia 2006; 184: S69–S72.
  6. 6 Vincent C. The nature and scale of error and harm (pp. 49–74), In: Patient Safety. Willey Blackwell, BMJ Books, 2010.
  7. 7 Wikipedia, 2015. Pflegefehler, https://de.wikipedia.org/wiki/Pflegefehler (Zuletzt besucht am 7.7.2015).
  8. 8 Pflegewiki, 2015, http://www.pflegewiki.de/wiki/Pflegefehler (Zuletzt besucht am 7.7.2015).
  9. 9 Ginsburg LR, Chuang YT, Richardson J, et al. Categorizing errors and adverse events for learning A provider perspective. Healthcare Quarterly, 12(Sp) August 2009: 154–160.
  10. 10 Simon M. & Dunton N. Entwicklung, Erprobung und Anwendung von Qualitätsindikatoren der Pflege im Krankenhaus: das Beispiel NDNQI® aus den USA (S. 216–222), In: Qualitätsentwicklung in der Pflege – Konzepte, Methoden und Instrumente (Hrsg. Schieman, Moers, Bücher), Verlag W. Kohlhammer, Stuttgart, 2014.
  11. 11 Hofinger G. Fehler und Unfälle (S. 39–60), In: Human Factors – Psychologie sicheren Handelns in Risikobranchen (Hrsg. Badke-Schaub, Hofinger Lauche), Springer- Verlag, Berlin, 2012.
  12. 12 Siehe dazu Vincent C. Human error and systems thinking (pp. 119–140), In: Patient Safety. Willey Blackwell, BMJ Books, 2010 und Reason J. The human contribution (pp. 61–83), In: Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate, Burlington, 1997.
  13. 13 Vincent C. Understanding and Responding to Adverse Events. The New England Journal of Medicine, 2003: 348(11): 1051–56.
  14. 14 Reason J. The human contribution (pp. 61–83), In: Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate, Burlington, 1997.
  15. 15 Ibid.
  16. 16 SammerC.E., LykensK., SinghK.P., MainsD.A., & LackanN.A. (2010). What is patient safety culture? A review of the literature. Journal of Nursing Scholarship, 42(2), 156–165.
  17. 17 BoysenP.G., 2nd. (2013). Just culture: a foundation for balanced accountability and patient safety. The Ochsner Journal, 13(3), 400–406.
  18. 18 CIRS, Lernen aus Zwischenfällen. www.cirs.ch/ (Zuletzt besucht am 7.7.2015).
  19. 19 Taylor-Adams S, Vincent C. Systems Analysis of Clinical Incident – The London Protocol. Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, Department of Surgical Oncology and Technology www.csru.org.uk Systemanalyse Klinischer Zwischenfälle – Das London Protokoll. Herausgeber der deutschen Übersetzung: Stiftung für Patientensicherheit, Februar 2007.
  20. 20 Pronovost PJ, Holzmueller CG, Martinez E, et al. A Practical Tool to Learn From Defects in Patient Care. Journal on Quality and Patient Safety, 2006: 32(2), 102–108.
  21. 21 Dekubitusprophylaxe in der Pflege – Expertenstandards leicht verständlich. (Hrsg.) Bundesinteressenvertretung für alte und pflegebetroffene Menscheng (BIVA) e.V. Bonn, 2011.
  22. 22 Ibid.
  23. 23 Nationale Prävalenzmessung Sturz und Dekubitus. Kurzfassung Nationaler Vergleichsbericht Erwachsene 2013. Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (ANQ), Berner Fachhochschule. Version 1.0. Juli 2014.
  24. 24 Das Fallbeispiel bezieht sich auf Angaben und Informationen aus einer Semesterarbeit im Masterstudium Pflegewissenschaft und wurde für diesen Beitrag punktuell überarbeitet. Wir danken den beiden Studierenden C. Emsden und C. Sani-Toorchi für das zur Verfügungstellen ihrer Semesterarbeit.
  25. 25 Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege H. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege (1 Aktualisierung 2010). Fachhochschule Osnabrück, Osnabrück, 2010.
  26. 26 Ibid.
  27. 27 Schein E. The levels of culture (pp 25–37), In: Organizational culture and leadership. Jossey-Bass, San Francisco, 2004.
  28. 28 Westrum R. A typology of organisational cultures. Quality and Safety in Health Care, 2004:13 (Suppl II): ii22-ii27.
  29. 29 Parker D, Lawrie M, Hudson P. A framework for understanding the development of organisational safety culture. Safety Science, 2006, 44: 551–562.
  30. 30 Vincent C, Burnett S, Carthey J. The measurement and monitoring of safety – Drawing together academic evidence and practical experience to produce a framework for safety measurement and monitoring. Health Foundation, London, 2013.
  31. 31 Aspden P, Corrigan JM, Wolcott J, Erickson SM (Eds.), Comprehensive Patient Safety Programs in Health Care Settings (pp. 173), In: Patient Safety – Achieving a new Standard for Care. Washington, DC: The National Academies Press; 2004.
  32. 32 Vincent C, Burnett S, Carthey J. The measurement and monitoring of safety – Drawing together academic evidence and practical experience to produce a framework for safety measurement and monitoring. Health Foundation, London, 2013.
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