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Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit als Form der Lebensbeendigung

I. Einführung

Die Lebensbeendigung durch den freiwilligen Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit (FVNF), auch genannt Sterbefasten1, ist in den vergangenen Jahren vermehrt in den Fokus von Wissenschaft und Öffentlichkeit gerückt. Davon zeugen die erschienenen wissenschaftlichen Publikationen2 ebenso wie Informationsportale3, Presseartikel4, Wortmeldungen von Verfechtern5 oder die unlängst lancierte deutsche Petition «Gestorben wird zuhause – Ja zum begleiteten Sterbefasten»6 und die Schweizer Initiative «Altersfreitod»7. An der wissenschaftlichen Diskussion beteiligt sind indes überwiegend die Pflegewissenschaften, Palliativmedizin und Medizinethik. Fachpersonen werden im klinischen Alltag mit praktischen Fragen rund um die adäquate Pflege und Betreuung von FVNF durchführenden Sterbewilligen konfrontiert. Auch ethisch sind ins Vertrauen gezogene und um Unterstützung gebetene Hausärzte, Hospiz- oder Spitalmitarbeitende herausgefordert. Aus der ZeitschriftPflegerecht 2/2018 | S. 84–89 Es folgt Seite № 85Rechtlich fehlt eine vertiefte Auseinandersetzung mit dem Thema. Dies obschon sich sowohl für den Betroffenen als auch für dessen Angehörige und die ihn betreuenden Fachpersonen zivilrechtliche wie auch strafrechtliche Fragen insbesondere zur Verantwortlichkeit stellen können. Wie hat eine entsprechende Willensbekundung des Patienten auszusehen, damit sie beachtet werden kann? Und muss sie dann beachtet werden? Oder anders herum, welche Konsequenzen hat die künstliche Ernährung gegen den Willen des Patienten? Ist die Unterstützung des Vorhabens legal, oder können sich beteiligende Personen strafrechtlich verfolgt werden? Und ist das medizinische Personal aufgrund des Behandlungsverhältnisses oder von Standesrecht wegen verpflichtet, an einer derartigen Lebensbeendigung mitzuwirken? Aus dem Grund werden sich die Verfasser dieses Artikels an der systematischen, wenn auch aufgrund diverser limitierender Faktoren nur holzschnittartigen Aufarbeitung des Themas versuchen.

II. Methode des Sterbefastens

Unter FVNF ist der selbstbestimmte Entschluss (und das entsprechende Handeln) zum Verzicht auf Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr zur Herbeiführung des Todes zu verstehen.8, 9 Der Prozess ist gezeichnet durch die über weite Teile bestehende Tatherrschaft des Sterbewilligen, aber auch durch das «Angewiesen-Sein» auf Dritte in der terminalen Phase.10 Denn der Sterbewillige verzichtet willentlich auf eine ausreichende Nährstoffzufuhr11, wodurch für einen humanen Sterbeverlauf die Mundhygiene12 und Schmerzmedikation inkl. einer allfälligen terminalen Sedation essentiell sind. Der Tod tritt beim freiwilligen Verzicht auf Essen und Trinken aufgrund von Nierenversagen oder Komplikationen wie einer Lungenentzündung ein. Die Reversibilität der Entscheidung zur Durchführung des FVNF ist ein entscheidendes Merkmal dieser Art von Lebensbeendigung.13 Ist die klassische Selbsttötung, insbesondere der organisierte assistierte Suizid nach der Einnahme von Natriumpentobarbital, unumkehrbar, so hat der Patient, der sich für den FVNF entschieden hat, noch über mehrere Tage die Möglichkeit, das Fasten abzubrechen. Zu differenzieren ist zwischen (a) dem FVNF, anlässlich welchem der Sterbewillige bewusst und aus freiem Willen gewollt auf Essen und Trinken verzichtet, und (b) des Appetitverlusts aufgrund krankheitsbedingter Beschwerden beim Essen und Trinken (denen entsprechend zu begegnen wäre14), (c) dem am Lebensende häufig vorkommenden Desinteresse15 oder (d) der Nahrungsverweigerung aufgrund einer psychischen Erkrankung wie Anorexie16. Damit wird aber bereits ein beträchtliches ethisches und juristisches Dilemma sichtbar. Wie verlässlich lässt sich nachvollziehen, ob der Entscheid auf einem Akt der Autonomie eines Sterbewilligen ohne kognitive oder psychische Beeinträchtigungen beruht oder Ausfluss einer Grunderkrankung, des Lebensalters oder einer psychiatrischen Störung ist? Mit anderen Worten fragt sich, ob die bloss konkludente Äusserung des Nicht-mehr-essen-Wollens bereits die Bestätigung des Sterbewunsches im Sinne des Sterbefastens ist oder blosse vorübergehende (Essens-)Lustlosigkeit. Eine klare, wiederholte und einigermassen konkrete, aber durchaus auch nur konkludente Willensäusserung kann hier helfen. Der Rechtssicherheit wegen emp- Aus der ZeitschriftPflegerecht 2/2018 | S. 84–89 Es folgt Seite № 86fiehlt sich die im Erwachsenenschutzrecht nach Art. 370 ff. ZGB geregelte Patientenverfügung.

III. Zivilrechtliche Perspektive

A. Patientenverfügung

Die Patientenverfügung ermöglicht die Gestaltung des Lebensendes durch das in urteilsfähigem Zustand prospektive Treffen von konkreten Anordnungen über einigermassen spezifizierte vorzunehmende oder zu unterlassende (unerwünschte) medizinische Massnahmen.17 Dieses dem im gesamten Medizinrecht vorherrschenden Gedanken des autonom handelnden Patienten18 folgende Instrument setzt die in Art 16 ZGB19 geregelte Urteilsfähigkeit voraus. Die Handlungsfähigkeit ist indes nicht notwendig. Die Urteilsfähigkeit, die ein vernunftgemässes Handeln20 erfordert, ist an zwei Fähigkeiten geknüpft.

Einerseits muss der Sterbewillige in der Lage sein, sich einen eigenen Willen zu bilden. Im Kontext des freiwilligen Verzichts auf Nahrung und Flüssigkeit bedingt dies, dass sich der Sterbewillige in Kenntnis der Folgen eines etwaigen Verzichts und unter Berücksichtigung des zu erwartenden Sterbeprozesses, aber auch in Kenntnis seiner aktuellen und zukünftigen Lebensumstände (insb. Krankheitsverlauf der Grunderkrankung, Therapiemöglichkeiten, Prognose etc.) und -qualität seinen Willen bildet. Der Sterbewillige muss indes nicht zwingend jede Möglichkeit im Detail verstehen. Entscheidend ist vielmehr nebst der Fähigkeit, die verschiedenen Informationen erfassen und bewerten zu können, auch, dass der Sterbewillige emotional stabil ist21 und seinen Entscheid nicht wiederholt ändert22.

Urteilsfähigkeit verlangt nebst der einwandfreien Willensbildung andererseits die Fähigkeit, den eigenen Willen umzusetzen. Vorausgesetzt wird demnach, dass der den FVNF durchführende Sterbewillige dem aufgrund seiner persönlichen Überzeugung selbst gebildeten Willen folgt. Der Entscheid für das Sterbefasten darf nicht durch die übermässige Einflussnahme Dritter zustande gekommen sein. Insbesondere starke Abhängigkeiten23 können dazu führen, dass der Wille über das normale Mass hinausgehend beeinflusst wird, sodass das Handeln des FVNF Durchführenden nicht mehr seiner Persönlichkeit zu entsprechen scheint24.

Des Weiteren ist die Urteilsfähigkeit stets im Hinblick auf eine konkrete Situation zu beurteilen. Die Relativität der Urteilsfähigkeit25 führt beispielsweise dazu, dass Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen in der Migros rechtsgültig einkaufen, aber keine gültige Nachfolgeregelung für das eigene Unternehmen treffen können, da verstandesgemäss die Konsequenzen nicht erfasst, kein entsprechender Willen dazu gebildet und dieser nicht umgesetzt werden kann. Einem zwölfjährigen krebskranken Kind, das bereits eine Chemotherapie hatte, ist unter diesem Gesichtspunkt wohl trotz einiger Komplexität des Entscheids und seines Alters Urteilsfähigkeit im Hinblick auf eine erneute Chemotherapie zu attestieren, da es sich der Konsequenzen bewusst ist. Mit Blick auf den FVNF kann festgehalten werden, dass diese Lebensbeendigung zwar todbringend ist, die Methode und deren Auswirkungen aber relativ einfach zu verstehen sind.26 Deswegen sind an die Bejahung der Urteilsfähigkeit keine zu grossen Anforderungen zu stellen. Unter der Berücksichtigung der gesetzlichen Vermutung des Bestehens der Urteilsfähigkeit (zumindest bei Erwachsenen)27 sollte dem unter Schmerzen leidenden oder altersschwachen Patienten die Errichtung einer Patientenverfügung nicht vorschnell verwehrt bzw. eine vorhandene, bekannte Patientenverfügung respektiert werden.28

Aus der ZeitschriftPflegerecht 2/2018 | S. 84–89 Es folgt Seite № 87Zu bedenken gilt es allerdings, dass auch bei Vorliegen einer im Wortlaut klaren Patientenverfügung nie restlos klar sein wird, ob sich der kranke Mensch in seiner nur fast-terminalen Befindlichkeit trotz Patientenverfügung nicht doch noch über den Besuch eines treuen Freundes oder des ersten Enkels freuen würde. Eine gewisse Emotionalität von Entscheiden über die Lebensbeendigung, selbst wenn sie mal rational vorausgeplant war und die Szenarien bedacht worden sind, dürfte wohl häufig sein. Die Emotionalität nicht zu berücksichtigen, wäre schematisch-mechanisch und würde vor allem der menschlich-typischen Ambivalenz selbst dort, wo wir uns rational verhalten wollten, zu wenig Rechnung tragen. Patientenverfügungen sind zwar uneingeschränkt ernst zu nehmen, gerade in der Endphase des Lebens ist es aber zwingend erforderlich, dass Angehörige und Fachpersonen sich auch nach der jeweiligen Gefühlslage des urteilsunfähigen Sterbewilligen richten. Die Literatur empfiehlt daher einhellig, dem freiwillig auf Nahrung und Flüssigkeit verzichtenden Patienten ein Glas Wasser in Greifnähe zu platzieren, sodass dieser auch bei Bettlägerigkeit die Möglichkeit des Abbruchs vom FVNF hat.29

Darüber hinaus wird in der Praxis diskutiert, wie auf die Bitte eines bereits urteilsunfähig gewordenen Sterbewilligen nach Wasser oder Essen reagiert werden sollte. Rechtlich gesehen begeben sich Angehörige oder Pflegende auf Glatteis, wenn sie diesem Wunsch nachkommen, hat der Patient doch mittels eindeutiger Willensäusserung in urteilsfähigem Zustand keine Flüssigkeitszufuhr gewünscht. Indes könnte, unter Ausschluss des Delirs, auch ein konkludenter (temporärer) Widerruf der Patientenverfügung vorliegen.30 Gemäss Lehre und Rechtsprechung ist die künstliche Flüssigkeitszufuhr sowohl als Persönlichkeitsverletzung nach Art. 28 ff. ZGB als auch als Körperverletzung nach Art. 123 StGB zu werten.31 Dem Dilemma begegnet die nicht-juristische Literatur mit der Empfehlung, dem Patienten auch in urteilsunfähigem Zustand Wasser oder Nahrung zu offerieren, wenn er danach verlangt. Im Wiederholungsfall sei die Situation wieder zu erwägen.32

B. Vorsorgeauftrag und die gesetzliche Vertretungsregelung

Mehr Spielraum zu Änderungen des Vorgehens, damit verbunden aber auch weitergehende Eingriffsmöglichkeiten von aussen, belässt sich der Sterbewillige, wenn er einen Vorsorgeauftrag nach Art. 360 ZGB erstellt, durch den er eine handlungsfähige Person seines Vertrauens unter anderem mit den Entscheiden über medizinische Massnahmen betraut. Durch den gänzlichen Verzicht auf eine besondere Regelung kommt das erwachsenenschutzrechtliche Stellvertretungsrecht nach Art. 378 ZGB zum Zuge. Der Stellvertreter hat in diesem Fall nach dem mutmasslichen Willen und den Interessen der urteilsunfähigen Person zu entscheiden. Damit verbleibt ein gewisser Ermessensspielraum, durch den Dritte nicht eigentliche Kurswechsel herbeiführen sollen, aber doch eine Rücksichtnahme auf die momentanen Gegebenheiten vor Ort in der konkreten Situation ermöglicht wird. So herzlos es sein kann, einen Menschen lediglich apparativ am Leben zu erhalten, könnte auch die konsequente Verweigerung insbesondere von Flüssigkeit herzlos sein. Gesetzt der Fall, der Patient hat seinen Willen nicht ausdrücklich oder konkludent kundgetan, bleibt dem gesetzlichen Vertreter nichts anderes übrig, als über die Lebensansichten und Werte des Urteilsunfähigen zu «spekulieren» und – indes doch in Abstimmung und nach Beratung durch Fachpersonen – entsprechend zu entscheiden. Was im einen Fall als Handeln gegen die Wünsche der betroffenen Person erscheinen mag, kann in einem andern Fall als verfeinernde Nachführung und Aktualisierung früherer Äusserungen erscheinen. Eine radikale Bindung an jegliche (scheinbar auch radikal konzipierte) Äusserung riskiert, der Aus der ZeitschriftPflegerecht 2/2018 | S. 84–89 Es folgt Seite № 88dem Thema doch oft immanenten Ambivalenz unzulänglich Rechnung zu tragen. In Anbetracht der Tatsache, dass selbst der Ehemann am Geburtstag nicht mit den geliebten Rosen, sondern nur mit Tulpen die Frau zu beglücken versucht, die Ehefrau den Mann mit Karten zur Theateraufführung von Lessings «Nathan der Weise» einlädt, obschon dieser Brecht bevorzugt oder Sohn und Tochter mit der Anmeldung im Altersheim dem betagten Vater nur vermeintlich zu besserer Lebensqualität verhelfen, dürfte der persönlichkeitsadäquate Entscheid über die vorzeitige Lebensbeendigung nach dem mutmasslichen Willen des zu Vertretenden ein hehres, möglicherweise unerreichbares Ziel bleiben. Um aber nicht Unklarheit in klaren Fällen aufkommen zu lassen, ist doch trotz aller Ambivalenz festzuhalten, dass der in einer Patientenverfügung geäusserte Wille als Faktum im Raum steht und substantiierte Hinweise zu geben sind, warum dieser Wille infrage gestellt und unter Umständen gegen diesen Willen vorgegangen werden soll. Zu vermeiden ist lediglich, dass jene, die ihren Willen geäussert haben, sozusagen «mechanisch» an diese Äusserung gebunden werden. Dies umso mehr, als in einer sich tendenziell rasch entwickelnden Welt mit Entwicklungen zu rechnen ist, die frühere Positionsbezüge von uns allen in irgendwelchen Belangen doch infrage stellen können.

IV. Strafrechtliche Perspektive

Besonders für das an der Durchführung vom FVNF beteiligte medizinische Personal ist nebst der zivilrechtlichen Verantwortlichkeit auch die Frage einer allfälligen Strafbarkeit von entscheidender Bedeutung. Da die Tatherrschaft bei der Durchführung vom FVNF weitgehend beim Sterbewilligen liegt, ist die Tötung auf Verlangen nach Art. 114 StGB durch Tun auszuschliessen. Eine Begehung durch Unterlassen scheidet selbst unter der Annahme die Verwirklichung durch Unterlassen sei möglich33, aus, da der Verzicht auf lebenserhaltende Massnahmen wie die künstliche Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr als passive Sterbehilfe straflos bleibt. Die Verabreichung von lebensverkürzenden Medikamenten zur Schmerzkontrolle unterfällt der indirekten aktiven Sterbehilfe, die in der Schweiz als zulässig erachtet wird.34 Der Beihilfe zur Selbsttötung nach Art. 115 StGB macht sich strafbar, wer aus selbstsüchtigen Beweggründen jemandem Hilfe zum Selbstmord leistet, wobei Selbstsüchtigkeit anzunehmen ist, wenn der Täter einen persönlichen Vorteil zu erzielen sucht.35 Fachpersonen, die den FVNF durchführenden Sterbewilligen medizinisch unterstützen, haben grundsätzlich kein Eigeninteresse am Tod des Patienten, weswegen eine Strafbarkeit von vorneherein ausscheidet.36 Die fahrlässige Tötung durch Unterlassen der Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr nach Art. 117 i. V. m. Art. 11 StGB ist ebenfalls zu verneinen. Zwar ist der Arzt dem Patienten gegenüber in einer Garantenstellung, d. h. ihn trifft aufgrund seiner Rechtsstellung die Pflicht, den Tod des Sterbewilligen zu verhindern,37 doch entbindet ihn die aufgeklärte Einwilligung des vormals urteilsfähigen Patienten von der Verhinderungspflicht.38 Vielmehr ist die gegen den Patientenwillen durchgeführte Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr nach Rechtsprechung und einem Teil der Lehre als Körperverletzung zu werten.39

V. Ärztliche Verpflichtung zur Sterbebegleitung?

Ärzteschaft und Pflegepersonal als selbstverstandene «Heiler», die sich beruflich dem Wohl ihrer Patienten verschrieben haben, werden anlässlich des FVNF nunmehr zu Sterbebegleitern, die das selbstgewählte Leiden minimieren sollen. Dass dies nicht mit dem Selbstverständnis eines jeden Arztes oder Pflegenden vereinbar sein wird, scheint verständlich. Gerade für diese Berufe müsste aber auch naheliegend sein, dass Leben unvermeidlich mit Sterben verbunden ist, und es deshalb für das Wohlbefinden des noch lebenden Menschen ausgesprochen zentral ist, dass er sich auch im Sterben und im Tod wohl befindet. Sich vom Sterben zu distanzieren, ist deshalb ein falscher Ansatz. Dennoch kann sich für den einzelnen Beteiligten die Frage stellen, ob er zur Unterstützung des Sterbewilligen verpflichtet ist. Zu unterscheiden ist hierbei zwischen dem privatrechtlichen und dem öffentlich-rechtlichen Behandlungsverhältnis. Be- Aus der ZeitschriftPflegerecht 2/2018 | S. 84–89 Es folgt Seite № 89steht ein privatrechtlicher Behandlungsvertrag40 zwischen dem Arzt und dem Patienten, trifft ihn keine Behandlungspflicht. Beim Spitalarzt eines öffentlichen Spitals kommt es hingegen auf das konkrete Arbeitsverhältnis an, welche Pflichten den angestellten Arzt treffen.41 Letztlich haben Institutionen aber auch auf kulturelle und persönliche Befindlichkeiten von Arbeitnehmern nach Möglichkeit angemessen Rücksicht zu nehmen. Zu hoffen bleibt gleichzeitig, dass sich weder «Todesengel» noch religiöse Fundamentalisten an Schaltstellen einnisten, sondern unabhängige, kluge, angemessene und einfühlende Entscheidungsprozesse ablaufen.

VI. Qualifikation des durch FVNF verursachten Todes

Besonders bedeutsam für den Trauerprozess der Angehörigen und die Einstellung der Fachpersonen zum FVNF, aber bisher ungeklärt, ist schliesslich die Frage, ob das terminale Fasten als Suizid, Behandlungsverzicht oder natürlicher Tod zu qualifizieren ist.42 Erachtet der den Tod bescheinigende Arzt den Fall als Suizid, hat er im Totenschein einen nicht-natürlichen Todesfall43 anzumerken, woraufhin eine Meldung an die Strafverfolgungsbehörden erfolgt, die weitere Anordnungen zur Abklärung des Sachverhalts – bis hin zur Obduktion – treffen.44 Nachdem die Angehörigen den Verstorbenen bereits über mehrere Tage bis Wochen auf seinem letzten Weg begleitet haben, werden sie dadurch mit einer zusätzlichen emotionalen Belastung konfrontiert.

VII. Ausblick

Abschliessend bleibt festzuhalten, dass das Sterbefasten in der Schweiz bislang zwar ein Randphänomen ist, indes Sterbewilligen, die physisch nicht mehr in der Lage sind, sich auf anderem Weg das Leben zu nehmen, eine Alternative zur Selbsttötung oder dem assistierten Suizid bietet.45 Auch Sterbewilligen, denen der assistierte Suizid verwehrt bleibt, eröffnet die Methode des FVNF einen Weg, ihr Lebensende selbst zu bestimmen. Die Begleitung in den Tod bedeutet, «Hilfe beim Sterben» zu leisten. In dieser Lebensphase die Wünsche des leidenden Patienten zu spüren, erfordert eine Auseinandersetzung mit dem Thema Lebensende. Der gesellschaftliche Diskurs fördert die Enttabuisierung dieses Themas und ermöglicht dadurch auch im Privatbereich die sachliche Auseinandersetzung mit diesem oft als unbehaglich empfundenen Thema, weshalb die weitere wissenschaftliche, aber auch politisch-gesellschaftliche und ganz praktisch pflegerische Beschäftigung damit wünschenswert wäre. Das Nationale Forschungsprogramm NFP 67«Lebensende», das sich mit verschiedensten Aspekten des Sterbens befasst,46 kann hierbei Wegbereiter für die Diskussion möglicher Formen der Selbsttötung sein.

Gerade Sterbefasten erscheint dabei aber weniger als Selbsttötung im Sinne eines bewusst-aktiven Handelns bei Einnahme von Natriumpentobarbital, als ein bewusst-unbewusstes Ausklingenlassen des Lebens. Es wird allerdings zu gewährleisten sein, dass das (auch in Todesanzeigen oft angesprochene) «sanfte Entschlafen» wirklich ermöglicht und nicht der Patient mit (temporärem) Essverleider unerkannt oder sorglos sich selbst überlassen wird. Die pflegerischen Ansprüche sind nie so hoch wie in Ausnahmesituationen, und auch wenn der Tod selbstverständlicher Teil des menschlichen Lebens ist, so ist er in seiner Einmaligkeit doch Ausnahmesituation, der aber weder hysterisch noch tabuisiert zu begegnen, sondern die in ihrer Selbstverständlichkeit zu begreifen und mitmenschlich-pflegend zu begleiten ist. Man bedenke zudem: Der Tod ist längst künstlich, insofern als wir ihn entweder durch Behandlung (aktiv) noch verhindern oder eben durch ausklingende Behandlung (passiv) zulassen.

  1. 1 Der Ausdruck stammt aus dem Sanskrit, vgl. Christian Walther, Sterbefasten – Chancen und Grenzen, palliative.ch, Nr. 3-2015.
  2. 2 Z. B. Boudewijn Chabot/Christian Walther, Ausweg am Lebensende. Selbstbestimmtes Sterben durch freiwilligen Verzicht auf Essen und Trinken, München 2010; Christiane zur Nieden, Sterbefasten: Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit – Eine Fallbeschreibung, 2. A., Frankfurt a. M. 2016; Dieter Birnbacher, Ist Sterbefasten eine Form von Suizid?, Ethik Med (2015) 27: S. 315–324; Ralf J. Jox/Isra Black/Gian Domenico Borasio/Johanna Anneser, Voluntary stopping of eating and drinking: is medical support ethically justified? BMC Medicine 20. 10. 2017.
  3. 3 Vgl. <http://www.sterbefasten.org >; <http://www.sterbefasten.de >.
  4. 4 Exemplarisch in der Schweizer Presse «Immer mehr Senioren wollen sterbefasten – die Methode ist jedoch umstritten», Tagesanzeiger am 1. 11. 2017; «Fasten bis zum Tod», St. Galler Tagblatt am 15. 3. 2017; stellvertretend für die deutsche Presse «Ein selbstbestimmtes Ende ohne Qual», Tagesspiegel am 26. 11. 2016; «Am achten Tag war sie tot – und lächelte», Tagesspiegel am 3. 2. 2016; «Fasten als letzte Lösung», Die Zeit Online am 10. 4. 2014.
  5. 5 Der prominenteste Schweizer Befürworter des FVNF ist Albert Wettstein, ehemaliger Stadtarzt von Zürich. Siehe beispielsweise das Interview «Natürlicher, als mit Schläuchen im Körper auf den Tod zu warten», Tagesanzeiger am 28. 5. 2015.
  6. 6 Vgl. <https://www.change.org/p/gestorben-wird-zuhause-ja-zum-sterbefasten > (besucht am 8.2.18).
  7. 7 Vgl. <http://www.altersfreitod.ch > (besucht am 8.2.18).
  8. 8 Ursula Klein Remane/André Fringer, Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit in der Palliative Care: ein Mapping Review, Pflege 2013, 26 (6), S. 411 mit Verweis auf Linda Ganzini/Elizabeth R. Goy/Lois L. Miller/Theresa A. Harvath/Ann Jackson/Molly A. Delorit, Nurses’ Experiences with Hospice Patients who Refuse Food and Fluids to Hasten Death, N Engl J Med, 2003 349 (4), 359–365.
  9. 9 Abzugrenzen ist FVNF vom Hungerstreik bzw. der Zwangsernährung als Gegenmassnahme (dazu der «Fall Rappaz», BGE 136 IV 97); zwar liegen die Unterschiede auf der Hand, und doch können im Einzelfall Berührungspunkte bestehen, wo Nahrungsablehnung eine mehr oder weniger bewusste «Trotzreaktion» auf externe Unannehmlichkeiten ganz unterschiedlicher Intensität und Ursache ist. Während allerdings im Rahmen strafrechtlicher Sanktionen der Staat sich nicht erpressen lassen und keine Ungleichbehandlung von Gefangenen zulassen darf, müsste sich ein Heim ernsthaft überlegen, ob die Küche durchschnittlichen Ansprüchen genügt.
  10. 10 Settimio Monteverde, Alternative, nicht Ausweg – Palliative Care und der freiwillige Verzicht auf Essen und Trinken: Gedanken aus ethischer Sicht, palliative.ch, Nr. 3-2015, S. 24 mit Verweis auf Julian Savulescu, A simple solution to the puzzles of end of life? Voluntary palliated starvation, J Med Ethics, 2014 (40) 2, 110–113.
  11. 11 Um die Mundpflege resp. das Stillen des Durstgefühls und die Medikamenteneinnahme gewährleisten zu können, wird die Flüssigkeitszufuhr von 40 ml pro Tag empfohlen. Damit dauert der Sterbeverlauf zwischen einer und drei Wochen.
  12. 12 Dem Durstgefühl, das im Sterbeprozess als sehr belastendes Symptom wahrgenommen wird, kann primär durch die Befeuchtung der Mundhöhle, aber auch der Nasenschleimhäute begegnet werden.
  13. 13 Klein Remane/Fringer (Fn. 8), S. 417.
  14. 14 Z. B. Verwendung geeigneter Trinkgefässe oder «menu purée».
  15. 15 André Fringer, Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit am Lebensende. Die Sichtweise der Wissenschaft, in: Steffen Eychmüller/Hermann Amstad (Hrsg.), Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit (FVNF), S. 15.
  16. 16 Regina E. Aebi-Müller, Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit am Lebensende. Die Perspektive des Rechts, in: Steffen Eychmüller/Hermann Amstad (Hrsg.), Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit (FVNF), S. 45.
  17. 17 Ob der Zwang zu Konkretisierung, wie er in BGH, 8. 2. 2017 – XII ZB 604/15 zum Ausdruck kommt, den Laien nicht überfordert und den Nutzen der Patientenverfügung verpuffen lässt, muss hier offen bleiben. Im Kontext von Sterbefasten liesse sich – statt langer Fragen- und Kriterienkataloge, die abstrakt für Laien letztlich kaum nachvollziehbar sind – erwägen, dass man Lieblingsgerichte (wohl eher eine bestimmte Geschmacksrichtung Joghurt als ein «Cordon-bleu») benennt, deren Verweigerung dann konkrete(re)s Indiz sein kann.
  18. 18 Aebi-Müller (Fn. 16), S. 27.
  19. 19 Urteilsfähig ist jede Person, der nicht wegen ihres Kindesalters, infolge geistiger Behinderung, psychischer Störung, Rausch oder ähnlicher Zustände die Fähigkeit mangelt, vernunftgemäss zu handeln.
  20. 20 Margrith Bigler-Eggenberger/Roland Fankhauser, in: Heinrich Honsell/Peter Vogt Nedim/Thomas Geiser (Hrsg.), BSK-ZGB I, 5. A., Basel 2014, Art. 16 Rz. 3.
  21. 21 Aebi-Müller (Fn. 16), S. 32 f.
  22. 22 Der mehrmalige Wechsel von kurativer zu palliativer Behandlung ist ein Indiz für die fehlende Willensbildungsfähigkeit, vgl. Regina E. Aebi-Müller/Walter Fellmann/Thomas Gächter/Bernhard Rütsche/Brigitte Tag, Arztrecht, Bern 2016, § 5 Rz. 29.
  23. 23 Aebi-Müller et al. (Fn. 22), § 5 Rz. 31, die als Beispiel Pflegebedürftigkeit oder das Fehlen eines tragfähigen sozialen Netzwerks nennen. Die Frage der Abhängigkeit wird vielfach diskutiert im Kontext von Behandlungsentscheiden bei Kindern und Jugendlichen, Ausführungen dazu vgl. z. B. Peter Breitschmid, Der nicht entscheidungsfähige Patient, Pflegerecht 4/2016, Stämpfli 2016, S. 16.
  24. 24 Bigler-Eggenberger/Fankhauser (Fn. 20), Art. 16 Rz. 12; Aebi-Müller et al. (Fn. 22), § 5 Rz. 31.
  25. 25 Z. B. Breitschmid (Fn. 23), S. 16; Bigler-Eggenberger/Fankhauser (Fn. 20), Art. 16 Rz. 34 ff.; Aebi-Müller et al., (Fn. 22), § 5 Rz. 43 ff.
  26. 26 Aebi-Müller (Fn. 16), S. 37.
  27. 27 BGE 124 III 5 E. 1b; 118 I a 236 E. 2b u. a.
  28. 28 Das Respektieren einer Patientenverfügung in einer möglicherweise diffusen Situation könnte durchaus auch darin bestehen, mit geeigneten Mitteln zu prüfen, ob der Patient noch daran gebunden sein möchte; es geht dabei nicht um eine paternalistische Haltung, welche die angeblich «besseren Erkenntnisse» der «Fachkundigen» dem «naiven Laien» gegenüberstellt, sondern es ist der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass Gebrechen des Alters im Zeitverlauf vertraut werden und nach wie vor eine in der Gesamtbilanz positive Lebensqualität empfunden wird (während früher ein solcher Zustand als menschenunwürdig qualifiziert worden wäre). Würde der Patient mithin auf positive Anreize (z. B. eben bestimmte Nahrungsmittel, vgl. vorne Fn. 17) erfreut reagieren, wäre das ein (wohl momentaner!) Widerruf bzw. ein (wohl temporärer!) Verzicht auf die Anwendung der Patientenverfügung.
  29. 29 Chabot/Walther (Fn. 2), S. 47 f. – Ähnlich wie bei Nahrungsaufnahme (vorne Fn. 14) mag man aber ein Glas Wasser eher als wenig ansprechend empfinden, die Autoren wären aus heutiger Sicht wohl eher mit Cola light mit Eis und Zitrone zu verführen. Wollte man jemanden ins Leben zurückholen und tatsächlich motivieren, wäre das Mass zu finden, um einerseits nicht mit Wohlgerüchen ein ambivalentes Spannungsverhältnis zu erzeugen, aber doch «einen Goût Lebensfreude» zu vermitteln.
  30. 30 Vgl. vorne Fn. 28. An den Widerruf einer Patientenverfügung sind keine strengen Anforderungen zu stellen (ausser, dass sich die verfügende Person selbst äussert), und wenn bei einem erbrechtlichen Testament Zerknüllen reicht, so ist spontane Bereitschaft zu Essen und/oder Trinken (temporärer) Widerruf eines entsprechenden früheren Verzichts.
  31. 31 Aebi-Müller (Fn. 16), S. 44.
  32. 32 Klein Remane/Fringer (Fn. 8), S. 415.
  33. 33 Für Ausführungen zum Lehrstreit siehe z. B. Christian Schwarzenegger, in: Marcel Alexander Niggli/Hans Wiprächtiger (Hrsg.), BSK-StGB II, 3. A., Basel 2013, Art. 114 Rz. 3.
  34. 34 Zum Ganzen vgl. Aebi-Müller (Fn. 16), S. 42.
  35. 35 Christian Schwarzenegger, in: Marcel Alexander Niggli/Hans Wiprächtiger (Hrsg.), BSK-StGB II, 3. A., Basel 2013, Art. 115 Rz. 14.
  36. 36 Genauer zu untersuchen wäre der Fall, wenn ein Arzt oder eine Pflegefachperson beispielsweise vom Patienten testamentarisch begünstigt worden wäre.
  37. 37 Zur Verhinderungspflicht Kurt Seelmann, in: Marcel Alexander Niggli/Hans Wiprächtiger (Hrsg.), BSK-StGB I, 3. A., Basel 2013, Art. 11 Rz. 34.
  38. 38 Aebi-Müller (Fn. 16), S. 43.
  39. 39 Exemplarisch BGE 133 III 121 E. 4.1.1; 117 Ib 197 E. 2; 115 Ib 175 E. 2b; Andreas Donatsch, Strafrecht III, § 3, 5.3; Andreas Roth/Anne Berkemeier, in: Marcel Alexander Niggli/Hans Wiprächtiger (Hrsg.), BSK-StGB II, 3. A., Basel 2013, Vor Art. 122 StGB Rz. 24 ff.
  40. 40 Der Behandlungsvertrag wird in der Rechtsprechung und herrschenden Lehre als einfacher Auftrag nach Art. 394 ff. OR qualifiziert, vgl. BGE 133 III 121 E. 3.1; 132 III 359 E. 3.1; Aebi-Müller et al., § 2 Rz. 35; Moritz Kuhn/Tomas Poledna, Arztrecht in der Praxis, Zürich 2007, S. 106.
  41. 41 Aebi-Müller (Fn. 16), S. 44 f. – Die bekannten Äusserungen in der Doktrin beziehen sich auf den ärztlichen Behandlungsauftrag. Soweit indes Pflegende ihren eigenen Verantwortungs- und (Be-)Handlungsbereich haben (so im Rahmen der ATL und damit verbunden u. a. auch bezüglich Nahrungsaufnahme), stehen sie in einem dem ärztlichen vergleichbaren pflegebezogenen Auftragsverhältnis. Auch hier ist aber der Tod als letzter Moment des menschlichen Lebens pflegerisch zuzulassen und der Sterbevorgang fachlich zu begleiten. Ob dazu das blosse Wasserglas (Fn. 29) und das Befeuchten von Rachen- und Nasenraum (Fn. 12) ausreichen oder ob der Eindruck entsteht, der leidende Mensch möchte mehr oder anderes, lässt sich in einem solchen Beitrag nicht buchstabenmässig erfassen.
  42. 42 Klein Remane/Fringer (Fn. 8), S. 413, mit Verweis auf Judith Schwarz, Exploring the option of voluntarily stopping and drinking within the context of a suffering patient’s request for a hastened death, J Palliat Med 10 (6) 2007, 1288–1297.
  43. 43 Im Totenschein muss zwischen natürlichem Todesfall, nicht-natürlichem Todesfall und unklarem Todesfall unterschieden werden, wobei die letzten beiden Optionen die Meldung an Polizei oder Staatsanwaltschaft nach sich ziehen.
  44. 44 Vgl. Art. 253 StGB.
  45. 45 Walther (Fn. 1), S. 18.
  46. 46 Vgl. http://www.nfp67.ch/de (besucht am 8.1.18).
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