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«Nurse-to-patient ratio» und Skill- und Grade-Mix: Folgen des Pflegefachperson/Patienten-Verhältnisses und der Personalzusammensetzung

I. Einführung

Die Zunahme von hochaltrigen Patient/innen, die mit Multimorbidität, chronischen Krankheiten und komplexen Behandlungsverläufen leben müssen, sowie die Zunahme von jüngeren Patient/innen mit Chronifizierung und von Migrant/innen, denen der Zugang und das Sichzurechtfinden im Gesundheitswesen ebenso oft schwerfällt, wurden bereits vielfach beschrieben. Um die Versorgungssicherheit zu gewähren, muss dem voranschreitenden Fachkräftemangel aktiv begegnet werden. Die Volksinitiative «Für eine starke Pflege» stellt dabei einen wesentlichen Pfeiler dar. Der Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner SBK hat diese zur Stärkung der Pflege lanciert, nachdem der Nationalrat nicht auf die parlamentarische Initiative «Gesetzliche Anerkennung der Verantwortung der Pflege» eingetreten war. Die Volksinitiative «Für eine starke Pflege» (Pflegeinitiative) stiess bei der Bevölkerung auf grosse Zustimmung und stellte einen Rekord dar: In nur acht Monaten kamen 120000 Unterschriften zustande, sodass sie am 7. November 2017 mit 114000 gültigen Unterschriften eingereicht werden konnte.

A. Inhalte der Pflegeinitiative

Der Anfang1 des Initiativtexts lautet: Die Bundesverfassung wird wie folgt geändert:

Art. 117c Pflege

1 Bund und Kantone anerkennen und fördern die Pflege als wichtigen Bestandteil der Gesundheitsversorgung und sorgen für eine ausreichende, allen zugängliche Pflege von hoher Qualität.

2 Sie stellen sicher, dass eine genügende Anzahl diplomierter Pflegefachpersonen für den zunehmenden Bedarf zur Verfügung steht und dass die in der Pflege tätigen Personen entsprechend ihrer Ausbildung und ihren Kompetenzen eingesetzt werden.

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B. Hintergründe und Massnahmen der Pflegeinitiative

Die durch die demografische Entwicklung und den Mangel an qualifiziertem Pflegepersonal gefährdete pflegerische Versorgung bewog die Initiant/innen zum Schritt, eine eidgenössische Volksinitiative zu lancieren. Der Auftrag, die Patientensicherheit auch in Zukunft jederzeit zu gewährleisten, kann nur mit genügend qualifizierten Pflegefachpersonen erfüllt werden (Aiken et al., 2003; Silber et al., 2016). Seit Jahren werden nur rund 55% der insgesamt benötigten Pflegepersonen ausgebildet. Bei den benötigten diplomierten (dipl.) Pflegefachpersonen sind es sogar nur 43%, was alarmierend ist (Schweiz. Konferenz der Gesundheitsdirektor/innen GDK/Organisation der Arbeitswelt OdA Santé, 2016). Im ersten Quartal 2018 waren 11000 Stellen in der Pflege offen, davon mehr als 6000 fehlende dipl. Pflegefachpersonen.2 Diese Situation führt zu einer zunehmenden Abhängigkeit von ausländischen Pflegefachpersonen. Angesichts des weltweiten Mangels an dipl. Pflegefachpersonen ist deren Migration ethisch fragwürdig. Ärmere Länder bilden Personen aus, daraufhin werden diese von reicheren Ländern wie der Schweiz abgezogen, und ihre dringend benötigte Arbeit geht ihrem Land verloren (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R16-en.pdf?ua=1). Diese Entwicklung führt unter anderem zu Verständigungsproblemen, die eine Abnahme von individuell angepasster, bedarfsorientierter Pflege und Betreuung mit sich bringen.

Die Initiative fordert daher dringend Massnahmen, die den Patient/innen nützen und ihre Sicherheit jederzeit gewährleisten. Dazu gehört:

  • dass die Pflegefachpersonen im Beruf gehalten werden,
  • dass in die Ausbildung investiert wird, namentlich von dipl. Pflegefachpersonen,
  • damit diese Massnahmen den Patient/innen nützen und ihre Sicherheit jederzeit gewährleistet ist.

II. Aktuelle Situation – Problemdarstellung

Das Problem besteht darin, dass der heutige Zustand von zu wenig dipl. Pflegefachpersonen die Versorgungssicherheit gefährdet. Derzeit werden dipl. Pflegefachpersonen vielerorts durch weniger gut ausgebildetes Personal ersetzt. Dies sind insbesondere Fachfrauen und -männer Gesundheit (FaGe), Fachfrauen und -männer Betreuung (FaBe) mit oder ohne höhere Fachprüfung. Diese Entwicklung verschärft und beschleunigt den Pflegenotstand, anstatt ihn zu verhindern. Viele dipl. Pflegefachpersonen haben den Beruf bereits verlassen, weil sie nicht mehr direkt mit Patient/innen arbeiten können. Sie werden zu blossen Organisator/innen der Pflege gemacht und tragen zugleich die Verantwortung für den Pflegeprozess. Sie sollen den Pflegebedarf genau einschätzen, Pflegemassnahmen planen und die Pflege auswerten. Dafür sind sie zwar gut ausgebildet, können diese Kompetenzen im Alltag jedoch immer weniger wahrnehmen, weil die direkte Pflege von wenig qualifiziertem Personal (FaGe, FaBe oder Assistent/innen Gesundheit (AGS) durchgeführt wird. Es ist unmöglich, den Pflegeprozess fachlich und ethisch zu verantworten, wenn man die Patient/innen kaum selber pflegt.

Eine dipl. Pflegefachfrau macht beispielsweise bei einer morgendlichen Mobilisation viel mehr, als Patient/innen zu mobilisieren. Sie beobachtet das Ergehen und den aktuellen Zustand der Patient/innen in Bezug auf multiple Krankheitsbilder, erkundigt sich nach der Schlafqualität und berät sie für deren Verbesserung, schätzt Gangsicherheit, Schmerzzustände und Appetit ein. Sie handelt situativ und individuell und bietet direkte Pflege, indem sie die Mobilisation durchführt, die Patient/innen fürs Essen vorbereitet und wo nötig dabei unterstützt. Dies ist ein Beispiel für die Mehrschichtigkeit einer einzelnen Pflegehandlung, die zugleich mehrere Aufgaben beinhaltet: Re-Assessments zu verschiedenen Pflegediagnosen wie Schlafstörung, Schmerz, eingeschränkte Gehfähigkeit, Gefahr einer Mangelernährung. Zugleich führt sie wirksame Pflegeinterventionen durch (Schlafförderung, Schmerzminderung, Ganganleitung sowie Gehtraining, Beratung und Unterstützung bei der Nahrungseinnahme). Situative, individuell angepasste Pflege ist effizient und führt zu guten Patientenergebnissen. Die Bedingung dafür ist aber eine hohe Kompetenz an klinischer Entscheidungsfindung, das Erkennen von Zusammenhängen zwischen dem Ergehen des/der Patient/in und deren multiplen Krankheitsbildern, Pflegediagnosen und erforderlichen Handlungen sowie ein hoher Grad an Empathie, Einschätzungsvermögen und professionelle, vertrauensbildende Beziehungsfähigkeiten. Dipl. Pflegefachpersonen sind dafür ausgebildet. Sie können diese Kompetenzen heutzutage leider kaum umsetzen, weil vielerorts funktionell (= einzelne Tätigkeiten «abhakend») gepflegt wird.

Weniger gut ausgebildetes Personal verfügt weder über die Ausbildung in klinischer Entscheidungsfindung noch über Fachwissen von Pflegekonzepten und Krankheitsbildern, um vielschichtige Zusam- Aus der ZeitschriftPflegerecht 4/2018 | S. 234–242 Es folgt Seite № 236menhänge zu erkennen und entsprechend situativ und individuell (und damit wirksam und effizient) zu handeln. Aus einer Pflegehandlung werden dann oft mehrere gemacht und diese auf verschiedene Personen unterteilt: jemand mobilisiert den/die Patient/in, eine andere Person schätzt später den Schmerz ein, eine weitere Person verteilt das Essen. Leider gehen bei dieser auf mehrere Personengruppen gesplitteten Arbeitsweise viele pflegerische Aspekte unter. Im oben erwähnten Beispiel ist dies die professionelle Neu-Einschätzung bezüglich Ergehen und Zustand der Patient/innen, die Schlaf- und Ernährungsförderung, die Schmerzlinderung im richtigen Moment vor der Mobilisation, ein wirkvolles Gehtraining sowie die Vertiefung einer professionellen, vertrauensbildenden Beziehung.

III. Fragestellungen

Vor diesem Hintergrund ergeben sich folgende Fragestellungen:

  1. 1. Wie viele diplomierte Pflegefachpersonen (FH/HF) braucht es?
  2. 2. In welchem Verhältnis soll das Personal zusammengesetzt werden?

Zu Frage 1 wird im internationalen Kontext die Zahl dipl. Pflegefachpersonen/Bachelorabsolvent/innen an der Anzahl von Patient/innen berechnet. Das heisst, es wird jeweils die «nurse-to-patient ratio» angegeben – die maximale Anzahl an Patient/innen, die eine dipl. Pflegefachperson pflegen darf (Kane et al., 2007, S. 14).

Bezogen auf Frage 2 wird der Skill- und Grade-Mix (auch als «staff mix», bzw. «staffing» bezeichnet) auch als Personalzusammensetzung beschrieben. Unter «skills» werden insbesondere Fähigkeiten, Fertigkeiten und Erfahrungen subsummiert. Der «grade» meint den beruflichen Abschluss, also die Qualifikation (Tertiärstufe = HF/FH und Sekundarstufe = FaGe/FaBe).

Dieser Beitrag bezieht sich demzufolge auf die «nurse-to-patient ratio», auf den Anteil dipl. Pflegefachpersonen im Pflegeteam und auf «surveillance» als Essenz professioneller Pflege.3 Die Autorinnen fokussieren dabei auf das Setting Spital und daher werden Sozialfachbetreuungsberufe und Heimhilfen nicht thematisiert.

IV. «Surveillance» – die Essenz professioneller Pflege

Das Pflegemanagement steht vor der Herausforderung, sich den Fragen zur Anzahl dipl. Pflegefachpersonen («nurse-to-patient ratio») und weiterer Personen (Skill- und Grade-Mix) zu stellen. Häufig wird auch nach Zusammenhängen zwischen Personaleinsatz und Outcomes wie Mortalität/Krankenhaussterblichkeit, unerwünschten Ereignissen wie nosokomialen Infektionen, Blutungen und Stürzen gefragt. Hat die Anzahl dipl. Pflegefachpersonen und der Skill- und Grade-Mix Einflüsse auf die Patientensicherheit und -ergebnisse?

Die Evidenz bestätigt, dass dipl. Pflegefachpersonen für Patientensicherheit und Pflegequalität die entscheidende Rolle zugewiesen wird. Dipl. Pflegefachpersonen sind dafür ausgebildet, die Patient/innen fortlaufend zu beobachten, Zusammenhänge zwischen Krankheitsbildern, Pflegebedarf und situativem Kontext zu erfassen und Risiken frühzeitig zu erkennen. Sie bilden klinische Urteile, sehen Risiken (z.B. Stürze, Blutungen, Aspirationen, Infekte) voraus und leiten adäquate Pflegeinterventionen ein. Die konstante Überwachung und Einschätzung des Pflegebedarfs und das Erkennen von Risiken/sich anbahnenden Komplikationen erfordert professionelles Wissen und die Fähigkeit des Erkennens von Zusammenhängen. Denn jede/r Patient/in reagiert individuell auf ihr/sein Krankheitsgeschehen. Dipl. Pflegefachpersonen zeichnen sich aus durch Erfahrung sowie in der Beurteilung individueller Patient/innensituationen. Sie stützen sich dabei auf einen kumulativen Prozess, der sich über Zeiträume und Schichten hinweg zieht. Im Englischen wird dies als «surveillance» bezeichnet (Kutney-Lee et al., 2009). In der deutschsprachigen Pflegeinterventionsklassifikation (NIC) wurde der Begriff auch als «Pflegeassessment» übersetzt (Bulechek et al., 2016) und als gezielte und fortlaufende Informationssammlung, -interpretation und -synthese zur klinischen Entscheidungsfindung definiert (Bulechek et al., 2016, S. 621). «Surveillance» meint also den Einsatz bestimmter Verhaltensweisen (z.B. Wachsamkeit) und kognitiver Prozesse (wie kritisches, theoretisches und problemlösendes Denken). «Surveillance» bedingt gute intellektuelle Fähigkeiten und eine vertiefte Ausbildung auf Tertiärstufe. Dipl. Pflegefachpersonen setzen «surveillance» nicht nur zur systematischen Informationssammlung, sondern während allen Pflegehandlungen ein. Auf dieser Basis erkennen sie Risiken (z.B. für Hautschädigungen, sich anbahnende Pneumonien, Flüssigkeitsdefizite, Blutzuckerschwankungen oder Kollapse). «Surveillance» ist erforderlich, weil wechselnde und häufig instabile Patient/innensituationen laufende, klinische Ent- Aus der ZeitschriftPflegerecht 4/2018 | S. 234–242 Es folgt Seite № 237scheidungsfindungen erfordern. Aufgrund solcher Entscheidungen machen dipl. Pflegefachpersonen aktuelle und vorhersagende Aussagen zum Gesundheitszustand von Patient/innen. Sie informieren die Ärzteschaft und andere Berufsangehörige im interprofessionellen Team (Physiotherpeut/innen, Ernährungsberater/innen) über das Ergehen und den Zustand der Patient/innen.

Damit sie «surveillance» jedoch umsetzen können, braucht es eine adäquate Personalzusammensetzung. Wenn dipl. Pflegefachpersonen kaum Zeit für Pflegeassessments und die direkte Pflege von Patient/innen haben, können sie ihre «surveillance»-Aufgabe nicht wahrnehmen. Heutzutage sind dipl. Pflegefachpersonen leider oft mit Organisieren, Koordinieren und Dokumentieren ausgelastet, da sie direkte Pflegehandlungen an nicht tertiär ausgebildetes Personal übertragen müssen. Wenn Personen mit tertiärer Ausbildung, klinischer Expertise und praktischer Erfahrung fehlen, ist die Patientensicherheit gefährdet (Aiken et al., 2014, 2011; Gaudenz et. al., 2017). Für «surveillance» braucht es genügend dipl. Pflegefachpersonen und entsprechende, organisatorische Rahmenbedingungen (u.a. Führungspersonen mit fachorientierten Leadership-Fähigkeiten, welche die Pflegefachpersonen unterstützen; Partizipation bzgl. geschäftlicher Angelegenheiten im Spital; kollegiale Beziehungen zu den Ärzt/innen; gutes technisches Equipment). Die Gesamtheit dieser genannten Faktoren wird als «surveillance capacity» bezeichnet (Kutney-Lee et al., 2009).

V. Forschungsergebnisse zu «surveillance» und Personaleinsatz

Was ist nun bekannt über die Konsequenzen der Anzahl an Patient/innen, die von einer dipl. Pflegefachperson gepflegt wird? Was beschreiben Studien zur Personalzusammensetzung und zu organisatorischen Rahmenbedingungen? Um es vorweg zu nehmen: Die Evidenz ist vielseitig und umfassend, beispielhaft werden hier einige ausgewählte Ergebnisse dargelegt.

Die «surveillance capacity» wird definiert als die organisatorische Ausstattung (z.B. eines Krankenhauses), welche die Möglichkeit der dipl. Pflegefachperson zum Einsatz ihrer «surveillance»-Aktivitäten unterstützt oder schwächt. Sie integriert demnach beide Fragen – jene nach der «nurse-to-patient ratio» wie jene nach dem «staffing», der Personalzusammensetzung. Kutney-Lee et al. (2009) haben im Rahmen einer Sekundärdatenanalyse die Angaben von über 9200 Pflegenden aus 174 Spitälern in Pennsylvania (USA) untersucht. Jene Spitäler, die aufgrund mehrerer Kriterien die höchsten 10% «surveillance capacity» erfüllten (= ausgezeichnete organisatorische Ausstattung), verfügten über doppelt so viele Bachelorabsolvent/innen. Diese dipl. Pflegefachpersonen waren in ihrer letzten Schicht für durchschnittlich zwei Patient/innen weniger verantwortlich (als in Spitälern mit den niedrigsten Raten an «surveillance capacity»). In den Spitälern mit den niedrigsten Raten an «surveillance capacity» (= mangelnde organisatorische Ausstattung) stürzten die Patient/innen durchschnittlich mehr als doppelt so häufig und hatten 10% mehr nosokomiale Infektionen.

Zugleich wurde die Pflegequalität – im Vergleich zu den hoch gerankten Spitälern – mehr als dreimal so oft mit «angemessen» oder «schlecht» bewertet.

In einem schweizerischen Stadtspital wurde gezeigt, dass der Anteil an dipl. Pflegefachpersonen statistisch hoch signifikant im Zusammenhang mit der Qualität des Pflegeassessments wie den pflegesensitiven Outcomes stand. Je höher der Anteil an dipl. Pflegefachpersonen, desto besser die Pflegeergebnisse (Leoni-Scheiber et al., 2018 submitted). Diese Erkenntnis wird durch eine Vielzahl anderer Studien gestützt (Aiken et al., 2014, 2011; Duffield et al., 2011; Kutney-Lee et al., 2009; Kane et al., 2007). Ein bedeutender pflegesensitiver Outcome-Parameter, der in diesem Zusammenhang erhoben wird, ist «failure to rescue»: Todesfälle nach behandelbaren Komplikationen. Gemäss einem Statement des King’s College London (2011) sind solche Todesfälle durch fehlende Beobachtungen bedingt. Beobachtungen werden nicht gemacht und so auch nicht dokumentiert. Das heisst, Frühsymptome/Verschlechterungen werden nicht erkannt, nicht kommuniziert und in der Folge nicht vorbeugend behandelt. All dies sind wesentliche Aspekte von «surveillance».

Aus dem Health Technology Assessment Report der US-amerikanischen Agentur für Versorgungsforschung und Qualität im Gesundheitswesen (AHRQ) (Kane et al., 2007), in den 94 Studien eingeschlossen wurden, geht hervor, dass ein höherer Anteil dipl. Pflegefachpersonen mit einer geringeren Sterblichkeit im Krankenhaus, weniger «failure to rescue», weniger Herzkreislaufstillständen, weniger nosokomialen Pneumonien und anderen unerwünschten Ereignissen (u.a. Dekubitus, gastrointestinale Blutungen, Stürze) im Zusammenhang steht. Ein ausgeprägter Effekt eines erhöhten Anteils an dipl. Pflegefachpersonen auf die Patientensicherheit konnte bei chirurgischen und Intensivpflegepatient/innen nachgewiesen werden. Eine höhere Patientenzufriedenheit mit der Pflege (z.B. mit dem Schmerzmanagement) sowie ein höheres technologisches Entwicklungsniveau standen ebenfalls im Zusammenhang mit einem höheren Anteil an dipl. Pflegenden (Kane et al., 2007).

Aus der ZeitschriftPflegerecht 4/2018 | S. 234–242 Es folgt Seite № 238Je höher die Gesamtzahl an Pflegestunden («RN hours»), die eine dipl. Pflegefachperson in direkter Verantwortlichkeit für die Akutpflege eines/r Patienten/-in pro Tag aufwendet, desto kürzer war die Krankenhausaufenthaltsdauer auf chirurgischen und Intensivstationen (Frith et. al., 2010; Kane et al., 2007) und die vermeidbaren Wiederaufnahmen waren geringer (Bobay et. al., 2011). Jedes Jahr an zusätzlicher praktischer Erfahrung einer dipl. Pflegefachperson stand im Zusammenhang mit sechs Todesfällen weniger pro 1000 Patientenentlassungen aus Krankenhäusern (Tourangeau et al., 2002).

Ein höherer Anteil an Pflegehilfspersonen (LPNs/LVNs and UAPs4) verweist auf eine erhöhte Rate an negativen Patientenergebnissen. In der Schweiz entsprechen LPNs/LVNs der Fachperson Gesundheit (FaGe), die UAPs den Assistent/innen Gesundheit.

A. «Nurse-to-patient ratio» – die Arbeitsbelastung diplomierter Pflegefachpersonen

Zwei grosse Untersuchungen aus den USA und Europa zeigen eindeutige Forschungsresultate. Aiken et al. (2011) untersuchten über 1,2 Mio. Patient/innen und knapp 40000 Pflegende in 665 Spitälern vier grosser Bundesstaaten der USA (Kalifornien, Pennsylvania, Florida und New Jersey). Auf Basis diverser statistischer Verfahren kamen sie zum Schluss, dass die Wahrscheinlichkeit einer geringeren Mortalität und «failure to rescue» durch Minimierung der Arbeitsbelastung um eine/n Patient/in pro dipl. Pflegefachperson weniger bei gleichzeitig schlechten Rahmenbedingungen (Führung, Personalzusammensetzung, Ausstattung, Beziehung zu den Ärzt/innen usw. = «surveillance capacity») gleich null ist. In Spitälern mit den besten organisatorischen Rahmenbedingungen bringt das um eine/n Patient/in verringerte Arbeitspensum pro dipl. Pflegefachperson eine um 9 bis 10% geringere Wahrscheinlichkeit, als Patient/in im Spital zu sterben. In den Krankenhäusern mit der geringsten Anzahl von Patient/innen pro Pflegende (vier oder weniger!) und gleichzeitig guten Rahmenbedingungen sinkt die Wahrscheinlichkeit der Sterblichkeit im Krankenhaus und «failure to rescue» um 12 bis 14%.

Aiken et al. (2013; 2014) untersuchten diese Zusammenhänge auch in Europa. Rund eine halbe Million Patient/innen und über 26500 Pflegende aus 300 Spitälern in neun europäischen Ländern (Belgien, England, Finnland, Irland, Holland, Norwegen, Spanien, Schweden und Schweiz) waren eingeschlossen. Steigt die Arbeitsbelastung um eine/n Patient/in pro Pflegefachperson, so steigt die Wahrscheinlichkeit, innerhalb von 30 Tagen nach Aufnahme im Spital zu versterben um 7%.

Hingegen senkt eine um 10% höhere Bachelorrate diese Wahrscheinlichkeit um 7%. Patient/innen in Spitälern, in denen über 60% der Pflegenden über einen Bachelorabschluss verfügten, die jeweils für durchschnittlich sechs Patient/innen verantwortlich waren, hatten eine um 30% geringere Mortalität im Vergleich zu jenen, die nur über 30% Bachelors verfügten und für durchschnittlich acht Patient/innen verantwortlich waren. Eine frühere Untersuchung von Aiken et al. (2002) hat zudem gezeigt, dass jede/r zusätzliche Patient/in pro Pflegefachperson, über vier Patient/innen, im direkten Zusammenhang zu einer um 23% höheren Wahrscheinlichkeit steht, dass die Pflegefachperson ein Burnout erleidet.

VI. Gesetzliche Regelungen, ihre Vorzeichen und Folgen

Bereits vor Jahren ist die Pflegesituation in mehreren Ländern eskaliert, gekennzeichnet durch eine enorm gestiegene berufliche Unzufriedenheit Pflegender, einem vermehrten Ausstieg aus ihrem Beruf, gepaart mit einer höheren Krankenhausmortalität, vermehrten nosokomialen Infektionen und anderen unerwünschten Ereignissen. Im australischen Bundesstaat Victoria (5,8 Mio. Einwohner/innen) wurde schlechthin von der Krise gesprochen. Ca. 20000 Pflegende stiegen aus ihrem Beruf aus, 400 Krankenhausbetten wurden geschlossen, 1300 Stellen waren unbesetzt. Zwischen 1990 und 2000 nahm die Vollzeitbeschäftigung über den gesamten Bundesstaat von 65% auf 35% ab (ANMF, 2016). Oder in Pennsylvania (USA) gab jede siebte (14%) von insgesamt knapp 141500 befragten dipl. Pflegefachpersonen an, innerhalb der kommenden fünf Jahre den Beruf aufgrund von Stress oder Burnout verlassen zu wollen (Joint State Government Commission, 2015). In der Schweiz werden jährlich nur 43% der benötigten dipl. Pflegefachpersonen ausgebildet und im ersten Quartal 2018 waren 11000 Stellen in der Pflege offen, davon mehr als 6000 fehlende dipl. Pflegefachpersonen.

Mehrere Staaten haben infolge der prekären Pflegesituation und auf Basis der oben auszugsweise dargestellten, aber umfassend vorliegenden Forschungsergebnisse gesetzliche Vorgaben für eine «nurse-to-patient ratio» festgehalten. Victoria war der erste Bundesstaat weltweit, der bereits im Jahr 2000 die maximale Anzahl an Patient/innen vorgeschrieben hat, die von einer

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Tab. 1: angeordnetes Pflegende-Patient/innen-Verhältnis, (k.A. = keine Angabe, BCNU = British Columbia Nurses Union

dipl. Pflegefachperson gepflegt werden dürfen. In Kalifornien wurde das Gesetz 1999 erlassen und 2004 umgesetzt, in Japan 2006, New South Wales (Australien) 2011, Kanada (BC Nurses’ Union) 2015 und weitere 13 amerikanische Bundesstaaten folgten. Massachusetts (USA) hat beispielsweise nur die maximale Anzahl von Patient/innen pro Pflegefachperson für Intensivstationen gesetzlich geregelt (1:1 bzw. 1:2, abhängig von der Stabilität der/des Patient/in (Joint State Government Commission, 2015), siehe Tabelle 1.

In Tabelle 1 sind die Vorgaben für ausgewählte klinische Fachbereiche für Pennsylvania und British Columbia dargestellt. Ein Verhältnis von 1:4 bedeutet, dass jede dipl. Pflegefachperson maximal vier Patient/innen pflegen darf – für eine Abteilung mit 20 Betten stehen also mindestens fünf dipl. Pflegefachpersonen zur Verfügung. Leitendes Personal in der Pflege, Case Manager und dgl. dürfen dabei nicht einberechnet werden. Darüber hinaus gilt dieses Verhältnis rund um die Uhr für jede Schicht – Tag, Nacht, Wochenende, Urlaubszeit. Dieses Verhältnis bleibt unverändert, da umfassende Evidenz vorliegt, dass Patient/innen während der sogenannten Randzeiten (sowie nachts) ein höheres Risiko für schlechtere Outcomes aufweisen (BCNU position statement, 2015).

Andernorts sind gesetzliche Vorgaben in Vorbereitung – z.B. wird im Ontario Auditor General’s 2016 Annual Report (Rechnungshof; Can) eine «best practice ratio» von 1:4 auf medizinischen und chirurgischen Abteilungen gefordert (Ontario Nurses’ Association, 2016) bzw. wurden Empfehlungen festgeschrieben (z.B. in Grossbritannien) (RCN, 2010). Pennsylvania hat darüber hinaus in einer schriftlichen Empfehlung festgehalten, dass 80% der Pflegenden bis zum Jahr 2020 einen Bachelorabschluss vorweisen sollen (Joint State Government Commission, 2015).

VII. Angestrebte Wirkungen der Pflegeinitiative

Die Pflegeinitiative hat zum Ziel, dass genügend dipl. Pflegefachpersonen vorhanden sind, um die Versorgungssicherheit in der Schweiz zu gewährleisten. Ebenso würde sich eine gesetzlich festgeschriebene «nurse-to-patient ratio» positiv auswirken. Die (auch) in der Schweiz durchgeführte Aiken-Studie (2014) belegt dies und die Literatur beschreibt erfolgreiche Strategien.

Nach Implementierung der oben beschriebenen Gesetze wurden weitreichende Folgen erzielt: In Victoria kamen Tausende dipl. Pflegefachpersonen zurück in ihren Beruf (ANMF, 2016), in Kalifornien sank die «nurse-to-patient ratio» und als Folge davon die Krankenhaussterblichkeit; die berufliche Zufriedenheit ist gestiegen, die Burnoutrate ist gesunken (Aiken et al., 2010). Auch die ökonomische Bilanz fällt durchgängig positiv aus: Einer Studie aus Michigan (USA) zufolge hat die Aufstockung des Pflegefachpersonals nur rund 1,7% des Budgets betragen. Während die Komplikationen, abgesehen vom persönlichen Leid der Betroffenen, wesentlich mehr gekostet hätten (vermeidbare Wiederaufnahmen, höhere Rate an nosokomialen Infektionen). Pro Patient/in könnten 5–6% Kosten eingespart werden (Stokowski, 2009). Durch die kürzeren Krankenhausaufenthalte und die niedrigere Personalfluktuation würde man zusätzlich gewinnen (Public Policy Associates, 2004). Auch Rothschild et al. (2009) haben auf Basis umfangreicher Beobachtungen auf zwei kardiologischen Intensivstationen vorgerechnet, dass jährlich Einsparungen zwischen $ 2,2 und $ 13,2 Mio. durch verhinderte unerwünschte Ereignisse und Beinahefehler möglich wären, während die Personalkosten für denselben Zeitraum $ 1,36 Mio. gekostet hätten Aus der ZeitschriftPflegerecht 4/2018 | S. 234–242 Es folgt Seite № 240(bei einer «nurse-to-patient ratio» von 1:1 und einer durchschnittlichen Erfahrung der Pflegenden von 14 Jahren!). Sie resümierten, trotz der beträchtlichen Personalkosten der Intensivpflegefachkräfte sei das Einsparungspotenzial im Zusammenhang mit verhinderten unerwünschten Ereignissen wesentlich grösser.

Eine weitere bemerkenswerte Studie, die in knapp 800 Spitälern aus elf US-Bundesstaaten von Needleman et al. (2006) durchgeführt wurde, hat ergeben, dass steigende Pflegestunden von dipl. Pflegefachpersonen («RN hours») und ein erhöhter Anteil dieser (auf 75% des Pflegeteams) jährlich 6700 Menschenleben retten würden. Dadurch können $ 5,7 Mrd. und vier Millionen Spital-Pflegetage gespart werden. Ein erhöhter Anteil an dipl. Pflegefachpersonen würde Nettokosten in der Höhe von $ 242 Mio. einsparen.

Zur adäquaten Personalzusammensetzung und zur kontinuierlichen Anpassung wurde eine Vielzahl von Hilfsmitteln entwickelt. Dazu gehören das «evidence-based safe nurse staffing toolkit» (Canadian Nurses Association, 2015), der «staff mix decision-making framework for quality nursing care» (Canadian Nurses Association, 2012) sowie Planungstools des RCN (2010), auf die hier nicht näher eingegangen wird.

VIII. Prognosen, Zusammenfassung und Schlussfolgerung

Die Studienlage zeigt, dass sich eine festgelegte «nurse-to-patient ratio» auch für Schweizer Spitäler lohnen würde. Faktum ist, dass vermehrt Pflege an weniger gut ausgebildete FaGe/FaBe und an Hilfspersonal delegiert wird um (vermeintlich) zu sparen und weil dipl. Pflegefachpersonen fehlen. Wie eingangs erwähnt, fehlten in der Schweiz im Frühjahr 2018 bereits mehr als 6000 dipl. Pflegefachpersonen. Studien belegen, dass eine gesetzlich festgeschriebene «nurse-to-patient ratio» eine Rückkehr von dipl. Pflegefachpersonen in den Beruf stark fördert, die Pflegequalität steigert und zugleich die Burnoutrate des Personals senkt. In Österreich fehlen für das Bundesland Salzburg bis 2020 insgesamt 910 Pflegefachpersonen (davon 628 dipl. Pflegefachpersonen) (Rogatsch & Gutschi, 2014), und bis 2030 wurden ca. 1300 Fehlstellen prognostiziert (Zsifkovits et al., 2013). In Vorarlberg besteht bis 2028 eine Lücke von 400 Pflegenden (Rappold et al., 2017). Angestrebt wird hingegen ein Anteil von 70% dipl. Pflegefachpersonen in Vorarlbergs Spitälern. Jährlich sollen 25 Ausbildungsplätze der herkömmlichen Diplomausbildung durch ebenso viele FH-Studienplätze ersetzt werden (Rappold et al., 2017). In Deutschland fehlen bis 2030 unterschiedlichen prognostischen Berechnungen zufolge im günstigsten Fall 100000, im schlechtesten Fall 480000 Pflegefachpersonen (Felke, 2017). Im Jahr 2015 haben in Deutschland ca. gleich viele Pflegekräfte aus dem Ausland die Anerkennung einer ausländischen Qualifikation beantragt, wie im Land selbst abgeschlossen haben (Slotala, 2017). Aktuell werden Interessent/innen für den Pflegeberuf insbesondere aus Asien systematisch über die jeweiligen Botschaften und Assessmentagenturen angeworben und in Deutschland ausgebildet. In der Schweiz schlagen einige Pflegemanager/innen vor, dass FaGe die Tagesverantwortung (= organisatorische Verantwortung mit Führungsfunktion) auf Krankhausstationen übernehmen sollten; Weiterbildungsangebote gibt es bereits. Es wurden auch Überlegungen angestellt, dass bis zu 80% der Patient/innen «Standardfälle» wären, die von FaGes gepflegt werden könnten. Diese Annahme wird jedoch durch keine einzige Studie gestützt.

Eine gesetzlich vorgegebene Ratio für medizinische und chirurgische Abteilungen von 1 dipl. Pflegefachperson auf 4 Patient/innen hat sich im Ausland bewährt. Diese Zahl muss jedoch pro Setting verschärft werden können (z.B. 2:1 oder 1:1 auf Intensivstationen oder bei Patient/innen mit Delir/Suizidgefahr). Die jeweils festgelegte Zahl muss auch während der Nacht, am Wochenende und in der Urlaubszeit gelten, sonst ist die Patientensicherheit nicht rund um die Uhr gewährt. Auch eine gesetzlich festgelegte Zahl von 80% dipl. Pflegefachpersonen innerhalb eines Pflegeteams setzt sich international erfolgreich durch.

Vor dem Hintergrund der zunehmend komplexer werdenden Patientensituationen (Hochaltrigkeit, Multimorbidität, soziale Determinanten usw.), des aktuellen medizinischen Entwicklungsstandes, der fehlenden Pflegefachpersonen, der informellen «nurse-to-patient ratios» und der aktuell festgeschriebenen Kompetenz- und Tätigkeitsbereiche muss die Frage gestellt werden: Wie viel an «surveillance»-Aktivitäten den dipl. Pflegefachpersonen möglich ist und welche Folgen das auf die Zufriedenheit der Pflegenden, die Burnout- und Ausstiegsrate, die Krankenhaussterblichkeit, nosokomiale Infektionen und andere unerwünschte Ereignisse und vor allem auf die dadurch entstehenden Kosten hat.

Australiens führende Forscherin im Bereich «ratio» und «skill mix» Twigg (ANMF, 2016) konstatierte auf Basis ihrer zukunftsträchtigen Erkenntnisse zu den Auswirkungen der erhöhten täglichen Pflegestunden durch dipl. Pflegefachpersonen in westaustralischen Krankenhäusern (Twigg et al., 2010): «It is time to act and implement mandated staffing based on the evidence to date.» Sollte die Schweiz als eines der reichsten Länder hier nicht Schritt halten?

Aus der ZeitschriftPflegerecht 4/2018 | S. 234–242 Es folgt Seite № 241

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    Aus der ZeitschriftPflegerecht 4/2018 | S. 234–242 Es folgt Seite № 242

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  • (2017): Innovation ohne Grenzen. Integration ausländischer Pflegefachkräfte zwischen Anpassung und Innovation. Präsentation anlässlich des Kongresses «Forschungswelten» an der Universität Trier 2. März 2017.
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  • (2013): Pflegepersonalprognose Salzburg Gesundheitsbereich Ergebnisbericht. Im Auftrag des Amtes der Salzburger Landesregierung. Gesundheit Österreich Forschungs- und Planungs GmbH, Wien.
  1. 1 Die Inhalte zu Übergangsbestimmungen aus dem Initiativtext werden hier nicht widergegeben.
  2. 2 Dipl. Pflegefachpersonen schliessen Abschlüsse Höhere Fachschule (HF) und Fachhochschule (FH = Bachelor in Nursing), ein.
  3. 3 Der folgende Text beinhaltet Widergaben aus dem Beitrag der Erstautorin im 15. NewsletterANP, Ausgabe 3–4/2018 der Akademie für Weiterbildung der Fachhochschule Oberösterreich, Linz.
  4. 4 LPN/LVN = Licensed Practical/VocationalNurse UAP = Assistive Nursing Personnel (without license).