From the magazine Pflegerecht 1/2019 | p. 26-32 The following page is 26

Zweckmässigkeitsprüfungen bei Arzneimitteln, v.a. beim Bestehen einer Limitation

I. Fragestellung und allgemeine Voraussetzungen der Leistungsvergütung in der Krankenversicherung

A. Fragestellung

Bei der Behandlung von gesundheitlichen Einschränkungen haben Arzneimittel eine hohe Bedeutung. Die Krankenversicherer vergüten die entsprechenden Kosten, wobei bei bestimmten, v.a. kostspieligen Arzneimitteln besondere Leistungsvergütungsvoraussetzungen bestehen. Der vorliegende Beitrag geht der Frage nach, ob beim Bestehen einer Limitation, d.h. einer eingeschränkten Anwendungsmöglichkeit, die Krankenversicherung eine zusätzliche, eigenständige Zweckmässigkeitsprüfung vornehmen kann.

B. Allgemeines

Die Sozialversicherungen übernehmen Leistungen nur, wenn die gesetzlichen Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind. Dies stellt eine Auswirkung des Legalitätsprinzips dar. Es gibt insoweit keine Ermessensleistungen.1

Die Heilbehandlung/Krankenpflege wird von verschiedenen Sozialversicherungszweigen übernommen.2 Es fehlt aber im Vergleich der…

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